今回は医学書以外の本を紹介してもらったのだけれど、ストレッチの本に、画集に、お金の本、子持ちは絵本しか読めてない（そうなるわな）って言ってたね。私たち夫婦もなぜか飛行機の種類やはたらく車に異様に強い時期がありました。少しでも時間があったらいろんな文献はもちろん、本も読んで見分を深めたいね。
ちょっとマニアックな読書会（！？）もあるので声をかけてください。この頃投稿が止まっているのだけれど。。。僕も教養ないので少しずつね。
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%81%BE%E3%82%93%E3%81%8C%E3%81%A7%E8%AA%AD%E7%A0%B4 (子供たちは漫画が読みやすいよね)
126 B 妊婦の尿路感染症（1st trimester）
しっかり所見がある場合は治療しやすいよね。βラクタム系は特に妊婦でも問題ないので使いやすいと思うよ。
妊婦さんであと問題になるのは”無症候性細菌尿”で日本のガイドラインでも治療しようとなっているよ（あとは泌尿器科の手術前）。妊婦さんは膀胱炎から腎盂腎炎になりやすく積極的に検査して治療につなげよってあるんだ。
https://www.jsog.or.jp/activity/pdf/gl_fujinka_2020.pdf 産婦人科ガイドライン外来編2020
https://www.idsociety.org/practice-guideline/asymptomatic-bacteriuria/ IDSAのガイドライン
セファレキシン：Cephalexin（ケフレックス）は第一世代セフェム、セファクロール：Cephaclor（ケフラール）は第二世代セフェムだよん。間違えないでね（いつも間違えそうになる）。一般名を使ってディスカッションしようね。
127 A ビーズが耳に入った～
LEDライト付きでiPhoneに飛ばすこともできるのもあるんだって。糊のついた綿棒使っている場合ではないかも！？
129 D NSTI: Necrotizing soft tissue infectionの診断
見た目はちょっとわかりにくいけれど、蜂窩織炎にしては腫脹は強いし、色も悪い。ショックバイタルだしね。US、CTはもちろんだけど、診断・治療するには壊死した筋膜・筋肉・脂肪織を取ってきてDebriedmentしなくちゃね。2017年のNEJMのReviewを紹介してくれていたね。診断のところにはまだUltrasoundは出てきていなかったんだけれど、今後のトレンドになるのではと思います。
今年のチーフレジデントはNSTIの大家だから何でも聞いてね！？https://theultrasoundjournal.springeropen.com/track/pdf/10.1186/s13089-020-00168-5.pdf
POCUS全盛期の今、超音波での診断を早められないかという2本です。case reportsが徐々に蓄積していっているよね。
Does this patient have～のシリーズがオタワ大学の先生たちでSystematic reviewが走っているようです。
現在登録されている系統的レビューのプロトコルを公開しているPROSPEROというHPがあるよ。覗いてみてね。コクランのものもここに記載されるよ。
今月のNEJMのReviewはPOCUSだったのだけれど、軟部組織感染症はSpecificに言及はなかったね。費用対効果はいいかもねとあったよ。
130 D 喘息発作のステロイドについて
喘息やCOPDは国際的なガイドラインが利用可能だよね。喘息はGINAのガイドライン、COPDはGOLDのガイドラインだよ。ポケット版をA4に小さく4枚分印刷して切って持ち歩いていたっけ（遠い目）。
短時間作用型のβアゴニストとステロイドが急性発作の時の2大治療だね。点滴でも経口でも効果は変わらないよ。大人は40-50mg/dayを朝に5-7日になっているね。個人的には30mgを5日間くらいかな。。。ちょっと多いような印象だね。
日本の喘息のガイドラインは。。。テオフィリンはもう役目を終えているはずなんだけれどな。。。ずいぶん昔にICUで他にオプションもなく使ったことがあるかな。。。どうやったらこのガイドラインになるんだろう。。。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/arerugi/65/2/65_97/_pdf 2015です。。。
新しい日本のガイドラインもあるよ。おそらくテオフィリンはなくなっているのかな？でも有料。。。
この間見た患者さんは、IL5阻害薬なるものも発売されていて外来で点滴（皮下注だったかな？）していたよ。抗IgEだけではないんだね。採血ではEosinoがゼロだったよ（IL5が好酸球への分化を促すんだっけ？）。。。すごいな。内科医。
131 A 無痛性の血尿
膿尿も細菌尿もなく、血尿があるのね。Clotがあって尿閉、膀胱タンポナーデになっているのならば太めのFoleyカテーテルで膀胱洗浄しなくちゃね。でも30/hpfって大したことないよね。
膀胱がんのガイドラインを紹介してくれたね。無症候性の血尿や膀胱刺激症状で見つかることが多いから、高齢者や喫煙者は救急や総合診療、診療所の外来でうまくひっかけて泌尿器外来につなげたいね。
ERはMalignancyを精査する場所ではないので、泌尿器科外来に行って貰おう！画像を取って泌尿器外来に送った無症候性血尿の10代の子が膀胱腫瘍だったよ！！CT撮影の是非は議論になったけれど、泌尿器疾患に関する超音波は有用と思っていて、検査前確率が高ければCT撮影してもいいかな～（私見です）。ガイドラインには超音波の記載はなかったね。
132 B 左肺からの出血
右の気管支に挿管チューブを入れよという問題。わざとするんだね。ダブルルーメンもあるけれど使用経験ありません。。。麻酔科の先生呼ぶかな。。。気管支鏡のサポートがあればいけるかな？
この症例はCOPDはありそうだけれど、何が原因かな？気管支拡張症はMost commonではあるけれど、CXRだけでは難しいよね。腫瘍や結核での喀血もあり、こんな時はN95しながら挿管しなくちゃダメかな？
https://core.ac.uk/download/pdf/59042857.pdf
ちょびっと古いですが、上記日本語レビューです。うちでは必読でしょう！？
134 A 肉塊つまった。
Pulled pork sandwich むしった豚肉のサンドイッチだよ。むしったらそんなに塊じゃないはずなのにね。Wikipediaで調べていたら食べたくなってきた。
水も飲めない、すぐに吐くことから食道で詰まった可能性が高いよね。そんな時は内視鏡的にとるか、胃に落とすよね。ずっと嗚咽している人をCT撮って確認して、その後に消化器内科に内視鏡を相談したら、急にケロッとして、もう一回CT撮ったら胃に落ちてたよ。。。どれくらい経過を診たらよいんだろうね。。。新たな放射線療法の発見だね（大嘘）！
https://clinicalsup.jp/jpoc/ContentPage.aspx?DiseaseID=2060&SearchTerm=%E7%97%87%E7%8A%B6%E3%83%BB%E7%96%BE%E6%82%A3&SearchText=%E9%A3%9F%E5%A1%8A%E3%81%AB%E3%82%88%E3%82%8B%E9%A3%9F%E9%81%93%E9%96%89%E5%A1%9E （今日の臨床サポート”食塊による食道閉塞” 僕らのボスが監修だ。必読！？）
紹介してくれたのもここからだよね。見つけるスピードもどんどん速くなってきていると思います！ナイスファイト、いやナイスサーチ！
135 B
Chalazion（霰粒腫） vs hordeolum（麦粒腫）の戦い（別に戦ってない）。日本語でもいつも迷うのに英語にされると余計にこんがらがるよね。懐かしいマイボム腺やモル腺、ツァイス腺（遠い目part2）。。。治療が同じならばいいか！！よくならない場合はあまりあせることなく眼科のフォローとしようね。
| Chalazion（霰粒腫） | Hordeolum（麦粒腫） |
| meibom腺 | まつ毛の毛嚢炎 モル腺、Zeis腺 |
| 痛み少ない | 痛みあり |
| 充血なし | 充血たまにあり |
| あっためる（温罨法） | あっためる（温罨法） |
温罨法（オンアンポウ）と読むのね。英語はwarm compression、これは英語のほうがわかりやすかった！！”罨”は”あみ（網）”っていう意味らしいよ。
Hordeolulm（麦粒腫）はstyeともいうよ。日本語でもものもらいなんて言葉のほうが一般的だもんね。関西ではめばちこっていう言い方するのか。山形はうわ瞼にできると”ばか”っていうのか。。。ウェザーニュースのアンケートらしいよ。みんなの地元は何て呼ぶ？
137 B（SVC症候群）
Gradual onsetで顔の腫れや頭痛に加えて、息苦しさがあるCurrent smokerの64歳（2パックは吸わないけれどって。患者さんも、ほぼ1パック（20本）なのに、一日15本っていう人多いよね。別に僕らは気にしていないのに。Brinkman係数の時は大事か！？）。
Brinkman index＝一日の喫煙本数×年（1200を超えると肺がんのリスク6倍！？）
1200って40本を30年か。ずいぶん楽しんだね。。。肺がんになっても本望だったりして。なくなっても棺にたばこ入れてほしいタイプだよね。
肺塞栓ぽさや髄膜炎ぽさは皆無だし脳梗塞は言わずもがな。上大静脈症候群を鑑別にあげて、造影CTを選ばせる問題だね。ずいぶん総合内科っぽい問題だね。
こんな風に視診が絡んでくれると嬉しいんだけどね。字面で言われてもね。。。造影CTでは上大静脈と奇静脈の吻合部付近で途絶しているんだ。
138 B（ドゥケルバン症候群）
解説にある解剖の名前の復習をしよう！Extensor pollicis brevis（短母指伸筋）、abductor longus tendons（長母指外転筋の腱）だけれど、解剖は絵がないと理解が進まないよね～。
整形外科専門医問題集でも出題されていたね。でもよく知っているつもりだった上記のFinkelstein’s testは実はその前に報告した人にちなんで、Eichhoff’s testというらしいよ。一応問題見ておくか。
正しいのはどれか。2つ選べ。
a 手をよく使用する労働者に最も多く発症する。
b 手関節第一背側伸筋区画の短母指外転筋と長母指伸筋の狭窄性腱鞘炎である。
c 母指を握りこみ手関節を尺側させ橈骨茎状突起部に疼痛が誘発されるテストをEichhoff testという。
d 治療はまず腱鞘切開術を考慮する。
e 腱鞘切開術では橈骨神経背側枝の損傷に注意する。
正解はcとeだよ。周産期や中年女性に多いんだって（だからaが違う）。bはこの病気の定義だね。治療はまずは局所の安静（Thumb spica castとかね。舟状骨骨折の固定でも使われるやつ）やステロイドの局注をするんだって。eの記載は難しいね。カウザルギーの可能性があり訴訟の危険もあるんだって。
出典：整形外科卒後研修Q&A 改訂7版
139 C（肝の線維化による門脈圧亢進）
肝硬変の患者さんの診療経験は十分かな？HCVの門脈圧亢進によって側副血行路↑、脾臓へのうっ滞↑で食道静脈瘤や汎血球減少が起こるよね。肝臓の合成機能が落ちることで低アルブミン血症や凝固異常がおこるよね。肝臓の代謝機能（解毒作用）が落ちることで肝性脳症になるよね。ビブリオ菌（Vibrio vulnificus：壊死性筋膜炎）やその他の弱毒菌にも侵されることがあるからね。肝硬変の患者さん海水浴や牡蠣の生食はダメなのよん。
肝硬変合併症カルテット（①食道静脈瘤（破裂）、②肝性脳症、③特発性反発性腹膜炎（敗血症）、④肝癌（破裂））は押さえておこう！特徴的な診察所見もサクッと書けるようにしようね。貧血黄疸、カエル腹はもちろん、クモ状血管腫（Vacular spider）、手掌紅斑（Palmer erythema）、メドゥーサの頭、痔核、脾腫、羽ばたき振戦とたくさん見るところあるよね。。。
食道静脈瘤の所見はわかっておいたほうがいいかな？L（Location：場所）、F（Form：形状）、C（Color：色調）、RC（発赤所見、Red color）。たとえば、LmF1CwRC(-)Lg(-)といった記載になるからね（中部食道に細い直線的な白色の静脈瘤あり。発赤所見なし、胃静脈瘤なし）。胃静脈瘤はあると止血も困難でLgとして記載するよ。肝硬変のガイドラインは2020が最新だけれど有料。。。2015年版は無料だ！
https://www.jsge.or.jp/files/uploads/kankohen2_re.pdf
140 B（Wenchebach Ⅱ）
男性の湿性咳嗽、黄色痰、発熱があり、発熱ワークアップだよねと思っていたら、心電図で！？
PR感覚が徐々に伸びていってQRSが落ちるというWenckebach型の房室ブロックがあるんだよね。房室結節の異常と言われていて、薬剤や副交感神経の影響で起こるんだって（AV結節の不応期が延長していって最終的に不応期の最中にP波がやってきて下に伝達できずということらしい）。特に症状がなければ、一過性のことが多く経過観察になるよ。薬歴は洗っておきたいけれど、特に急ぐ必要はないからね。
MobitzⅡ型は房室結節より末梢のHis束からプルキンエ線維にかけての異常でPR間隔の延長がなく、いきなりQRSが出ないんだね。器質的な異常（線維化や虚血）といったものが原因で注意深く原因検索をしなくてはいけないよ。
われらがEBM勉強会でも取り上げられていたよ。早速Check it out！
141 D（前立腺がんのある方のBUN/Cr上昇）
まずは腎後性腎不全からr/oが掟だよね。腎前性や腎後性は原因が捕まって解決してあげれば腎機能が戻る可能性が大ありだからね。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika1913/82/11/82_11_1761/_pdf/-char/ja（ちと古い）
視診はもちろん超音波が武器になるよね。
急性腎不全のレビューはLancetが新しかったかな。たくさんのバイオマーカーが出ているのは知らなかったな。。。腎臓そのものを助けるというよりは脱水、心不全、敗血症、薬剤性、閉塞といった私たちでもアプローチできる原因を見つけ出して対応したいよね。
142 C（反応性関節炎）
これも2回目の出題だね。腸管感染症や性感染症に関連して起こるんだね。どんな細菌感染症が反応性関節炎と関連深いかを載せておくね（コピペ♡）。
Microbiome（腸管の微生物叢）と関節炎は乾癬性関節炎などで研究がすでに進んでいて、ある菌種が少ないと関節炎になりやすいことがわかっているらしい。ただこの菌、今までの医者人生で聞いたことない。。。いろんな人がいろんな研究をしていて本当に日進月歩だね。
143 B（膣内異物）
登山家は山があったら上ってしまい、私はビールがあったら飲んでしまい、子供は穴があったら何か入れちゃうらしい！？耳の中（#138）、鼻の中、口の中、おしりの中、膣の中、大変だ~。
若い研修医の先生は、異物の小児の患者さんを診るときどうしても「どうして入れたの？」って聞きたがるよね。。。気持ちはよくわかる！でも、聞かれたちびっこはみんな”きょとん”としているよね。。。その顔は「そこに穴があったから」って書いてあるさ～。子持ちドクターは聞かないよね。子供はそんなもんって思っているから。。。
なかなか診断するのはChallengingだよね。私は経験ないのですよ。。。Single centerだけれど20年に及ぶ丁寧な記述的研究があるから載せておくね（こういう仕事できる人、素敵！）。
症状があって来院されてから1年とか経過してしまうのもあるんだね。血性帯下や膿性帯下がほとんどで悪臭があるそうな（また例によって全例ではない）。うーん、経腹超音波は役立つかな？みんなはどう思う？
指摘にもあった通り、Abuseを最後まで鑑別から捨てないのは大切だね。こういうレアでも重大な事柄(めちゃくちゃ慌てはしないけど)は個人の頑張りに任せないで仕組みに落とし込みたいね。。。虐待は一応ERに院内マニュアルあります。
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