Humor study textbook(UME17)

Sylvia R. Cruess and Richard L. Cruess. 17. The Development of Professional Identity. Understanding medical education 3rd edition.

KEY POINTS

• この問題が医学教育で明確に取り上げられるようになったのは最近のことですが、医師はいつの時代も職業的なアイデンティティを獲得してきました。
• 専門家としてのアイデンティティの獲得は、個人が医師として「考え、行動し、感じる」ためには不可欠である。
• 専門家としてのアイデンティティは、医学界の社会化の過程を通じて獲得される。学部生、研修医レベル、そして診療を通して獲得される。
• 専門家としてのアイデンティティの獲得を支援または阻害する要因は、そのプロセスに対する学習者の反応と同様に、ほぼ理解されている。
• 今こそ、専門家としてのアイデンティティの獲得を医学教育の主要な目的とし、そのための教育理論と戦略を開発する時期に来ている。

Profession, Professionalism, and Professional Identity

医学部カリキュラムにおいて、プロフェッショナリズムと専門家としてのアイデンティティ形成の問題を明示的に扱うことは、最近の現象である。プロフェッションという言葉は、少なくともローマ時代から医学の世界で使われており、プロフェッショナルとして行動することの重要性については、時代を超えて頻繁に言及されてきたからである。歴史的に「良い医者」の特徴は、プロフェッショナルという言葉と結びついてきたのです。初期の社会科学者たちはプロフェッショナリズムを研究していましたが、医学界ではプロフェッショナリズムの本質を明らかにすることにほとんど関心がなかったように思われます。
医療制度が整備され、多くの医師がプロフェッショナルではない行動をとっているという認識が広まり、医療のプロフェッショナルとしての地位が脅かされるようになった近年までは。
このような状況下、医療専門職の対応として、持続的な医療専門職の教育が重要視されるようになりました。
そのためには、何を教えるべきかを定義する必要があり、その結果、いくつかの定義が受け入れられるようになった。プロフェッションやプロフェッショナリズムを定義するのは難しいという意見がよく聞かれますが、ほとんどの定義の核となる内容は驚くほど一様である。なぜなら、その起源は「公言する」という行為にあるため、私たちは教育目的でプロフェッションという言葉を定義し、使用することにしました。このような状況下、医療専門職の対応として、医療専門職の教育が重要視されるようになりました。
そのためには、何を教えるべきかを定義する必要があり、その結果、いくつかの定義が受け入れられるようになった。プロフェッションやプロフェッショナリズムを定義するのは難しいという意見がよく聞かれますが、ほとんどの定義の核となる内容は驚くほど一様である。なぜなら、その起源は「公言する」という行為にあるため、私たちは教育目的でプロフェッションという言葉を定義し、教育目的で使用することにしました。また、プロフェッショナルやプロフェッショナリズムという用語の語源にもなっている。以下は、プロフェッショナリズムとプロフェッショナル・アイデンティティを教えるための基礎となるものです。 プロフェッショナリズムとプロフェッショナル・アイデンティティの教育の基礎として、私たちの大学では20年以上にわたって教えてきました。複雑な一連の知識と技能の習得に基づく仕事を中核とする職業で、科学や学問の知識、あるいはそれに基づく芸術の実践を、他者への奉仕に用いる職業である。その構成員は、倫理規範に基づき、能力、誠実さ、道徳性、利他主義、およびその領域における公益の推進へのコミットメントを公言する。これらの公約は、専門職と社会の間の社会契約の基礎を形成し、その見返りとして、専門職はその知識基盤の使用に対する独占権、実践におけるかなりの自律性の権利、および自己規制の特権を付与される。専門職とその構成員は、サービスを提供する人々、専門職、そして社会に対して説明責任を負っている。
専門職の一員であり、日々の活動において専門職としての振る舞いを示すことが期待される。ロンドン王立医学会が定義するプロフェッショナリズムとは、「国民が医師に寄せる信頼を支える一連の価値観、行動、関係性」である。

プロフェッショナリズムは社会的構築物であり、したがって、どの国や文化においても、プロフェッショナリズムの性質、ひいては医師のプロフェッショナル・アイデンティティは、サービスを提供する社会の国民性や文化的価値と一致することになる。プロフェッショナリズムに関する初期の文献は、西洋社会とユダヤ教・キリスト教道徳に根ざしたアングロサクソン世界の文化的価値を反映していた。個人と思想の流動性が高まるにつれて、次のことが明らかになった。
プロフェッショナリズムの他の側面は、例えば、アジアやイスラム教の社会では大きく異なることが明らかになりました。このことは、ヘルスケアの構造や組織、職業に対する社会の期待、こうした文化圏で働く医師の職業的アイデンティティの性質に影響を与える。19世紀後半から20世紀半ばにかけて、医療専門職はヘルスケアと社会における支配的な役割を享受してきた。
医療専門職は利他的であるという前提のもとに、患者個人と社会の両方から信頼されていたのである。
また、医療従事者の自律性、自己規制の原則は揺るがないものであった。医学は他の医療専門職に対して主導権（hegemony）を発揮し、医療政策に大きな影響力をもっていた。先進国の国内総生産（GDP）に占める医療費の割合は小さく、医療が社会に与える経済的負担は大きくはなかった。
第二次世界大戦後、この状況は劇的に変化しました。近代生物医学は医療を一変させ、医療へのアクセスを人々の幸福に不可欠なものにした。
ほとんどの国で国民健康保険が設立され、米国では医療提供のために市場が大きな責任を負うことになった。医療費は高騰し、医療の提供は医師や他の医療専門職、そして成長する医療産業にとって有益な事業となった。国や企業が支払い責任を負うようになり、医療の優位性は世界的に大きく低下した。医師が金銭的な機会を得たことで、利益相反の機会が増え、専門家ではない行動の事例も多く記録され、自己規制が緩いという意見につながりました。多くの人々は、専門職が「信徒に対する陰謀」を構成しているというショーの記述に同意するようになりました。社会も医療界の指導者も、対策が必要であることに気づき、医療界の対応の1つとして、学習者に専門性を教えることを強調し、専門性の本質とそれを維持するために必要な義務を理解すれば、専門的に行動するようになるだろうと期待したのです。

Teaching medical professionalism

これは大きな変化であった。それまでは、プロフェッショナリズムは明示的に教えられてはいませんでした。
プロフェッショナルになるには、尊敬するロールモデルを手本に行動することが期待されていたのです。記録はほとんど残っていませんが
このシステムは、比較的均質な医療従事者が均質な人口に奉仕するという共通の価値観に部分的に基づいていたため、それなりにうまく機能していたようです。このような状況は、多文化が混在する現代社会ではもはや存在しない。プロフェッショナリズムは明確に教えなければならないというコンセンサスが生まれ、学部や大学院レベルの認定・認証機関がプロフェッショナリズムを教え、評価することを要求するようになり、これが義務になったのです。
プロフェッショナリズムの教育については、さまざまな定義や教育学的アプローチが存在するにもかかわらず、いくつかの包括的な原則で合意が形成されました。
「行うこと」から「あるべきこと」へと重点を移している。また、Haidetは、プロフェッショナリズムが白衣のような存在になっていないか、と考えている。自由に着たり捨てたりできる白衣のような存在になっているのではないか、と。このような背景から、専門家としてのアイデンティティという概念が生まれ、その後、教育目的として浮上した。

From Teaching Professionalism to Supporting Professional Identity Formation

マートン、ベッカー、ボスクによって先に提案されたように、医学生と研修医は、教育経験の過程で、医師としてのアイデンティティを獲得するようになる、という理解が徐々に広まっていった。この新しい理解は、主に発達心理学に見られるアイデンティティ形成に関する豊富な文献を、医学の学習者と実践者に適用した少数の観察者グループの研究に基づいていた。
この概念は、カーネギー財団の専門教育の将来に関する報告書が、医学を含むすべての専門職の教育の基礎となる要素にアイデンティティの形成を加えるよう勧告するまで、大きな影響を与えることはなかった。
このため、プロフェッショナリズムを教えようとする動きを見直す必要があった。多くの人にとって、医学教育の最終的な目的の一つは、個人が専門家としてのアイデンティティを確立するのを支援することであり、プロフェッショナリズムを教えることはそれ自体が目的ではなく、目的達成のための手段であることが、多くの人に明らかになった。医学教育の焦点を、プロフェッショナリズムの教育から、個人がプロフェッショナルとしてのアイデンティティを確立するための支援に移すことには、次のような利点があります。
プロフェッショナリズムを教える目的がプロフェッショナル・アイデンティティの形成を支援することであるならば、このアプローチから導かれる教育戦略は、プロフェッショナル・アイデンティティ形成の目的に直接取り組むことができるのである。さらに、教授が教え、学生が学ぶというやり方から、学習者が自分自身のアイデンティティの形成に関与することを目的とするやり方へと、根本的な転換が図られることになる。
しかし、それは医学教育者を、あまりよく知られていない領域に導くことになります。一般的なアイデンティティと医療専門家のアイデンティティの本質を理解する必要があります。アイデンティティは社会化の過程を通じて形成されるものであるため、この過程を理解することが必要です。
LaveとWengerの「参加」と「実践の共同体」に関するような学習の社会文化的理論は、特にここに関連しており、本書の第2章と第12章で詳しく述べられている。
上に挙げた「指導の原則」のいくつかは、依然として関連している。職業やプロフェッショナリズムに関する知識に加えて、認知的基盤は依然として不可欠な要素であるが、今後はアイデンティティ形成、社会化、実践のコミュニティについて明確に言及する必要がある。自己認識はアイデンティティの基本であるため、メンターやロールモデルに導かれながら内省を行うことが基本であることに変わりはない。アイデンティティの形成と社会化は、ほとんどの臨床医にとって馴染みがないため、教員の能力開発がより重要になる。
最後に、専門性の評価は困難であるが、専門的アイデンティティの獲得に向けた進歩の評価は、別の大きさの問題を提起している。
ボックス 17.2 は、医学における専門家としてのアイデンティティ形成に関するエビデンスをまとめたものである。

Box17.2

• 発達心理学では、すべての人間が段階的に個人的なアイデンティティを形成していくことはよく知られている。
• 医学の学習者が医師としてのアイデンティティを確立することは、半世紀前から認識されており、これも段階的に行われる
• 医学界には、医師のアイデンティティの本質を概説する文献が数多く存在する。
• この文献はまた、専門家としてのアイデンティティの発達を促進または阻害する可能性のある要因の多くも記録している。
• まだ困難ではあるが、専門家としてのアイデンティティの獲得に向けた進捗の評価は可能である。

Personal and Professional Identity

Personal Identity

専門家としてのアイデンティティの形成は、個人のアイデンティティ形成という文脈の中で行われることを認識することが重要である。このプロセスは、シェイクスピアが指摘したように、出生時に始まり、生涯を通じて継続するものである。したがって、専門職のアイデンティティ形成を適切な文脈に置くためには、個人のアイデンティティの形成に関する知識が必要である。シューメイカーは、一般的な用語でアイデンティティを定義している。『その個人を他者と区別し、その個人の自己概念を表し、他者からそのように認識されるもので、個人がかなりの期間にわたって通常保持している特性、能力、態度のセット』である。個人のアイデンティティは、自分が誰であり、他者からどのように認識されているかという個人の概念に基づくものである。アイデンティティの形成に関する私たちの理解は、精神医学をルーツとする理論的枠組みに基づいている。
過去半世紀の間に、ピアジェ、エリクソン、マーシャ、コールバーグ、ケーガン、およびその他の人々が、各個人が通過するさまざまな発達段階についての理解に大きく貢献した。ピアジェは、発達が段階的に進行するという事実を確立した。
ピアジェは、発達が段階的に進行し、その後の進歩のための土台を準備することを明らかにしました。エリクソンの先駆的な研究は、8つの発達段階を詳述し、発達における危機の役割を強調し、青年期を「役割の混乱」の時期として特徴付けました。エリクソンの研究は、青年期またはその直後に医学部に入学し、まだかなりの「役割の混乱」を示している可能性のある医師の教育に関連しています。

象徴や儀式もまた、医学教育において長く重要な歴史を持ち、アイデンティティ形成に影響を与える。聴診器の入手、「白衣の儀式」、「ヒポクラテスの誓い」の暗唱といった象徴的な出来事はすべて、医学の実践共同体への帰属意識に寄与している。
最後に、医学教育の過酷さと時間のかかる性質のために、同じ志を持つ人々と学習環境の中で孤立することは、何世代にもわたって事実であった。家族や友人など、それまでの環境から隔離されることで、社会化に影響を与える複数の要因の影響が強まりますが、現在では大きな緊張の原因となっています。現在の学生、大学院生、若い実務家の世代は、孤立が私生活に与える影響に強く反対しています。彼らはコミュニティの中で実践の規範を交渉する中で、適切な仕事と生活のバランスを確立することを目的に、実際に規範を変えてきた。その結果、労働時間が制限され、実践のパターンが大きく変化したのである。このセクションの結論として、列挙した要因はそれぞれの学習者に影響を与えるが、各要因に対する各個人の反応は同じではないことを強調しなければならない。したがって、孤立によってアイデンティティの形成が促進される人もいれば、ある人はストレスの原因となる。自己評価は、ある個人にとっては容易であるが、他の個人にとっては困難または効果的でないことがある。しかし、これらの要因を総合すると、次のような結果になる。

マーシャは、エリクソンの考えに基づき、思春期に「拡散的」で発達の不十分なアイデンティティから始まり、アイデンティティ形成がうまくいけば、思春期以降の時期に「アイデンティティ達成」に至る道筋をたどった。中には、モラトリアムを宣言し、意思決定や行動を先延ばしにするため、アイデンティティ達成に至らない個人もいる。さらに、自分の価値観を確立するのではなく、伝統的な規範に順応してしまうような早すぎる「閉塞感」が生じると、アイデンティティの達成は起きないと仮定しています。マーシャの観察は、医学教育にも示唆を与えている。コールバーグは、道徳的発達とアイデンティティの形成の相互依存性を文書化し、個人が社会的に受け入れられる善悪の規範に適合することによって良い人と思われたいと願うことから、個人の強い信念に基づいた行動をとり、道徳的原則のセットを内面化することに移行すると考えている。アイデンティティに影響を与える形成的要素は、自然と育成の古典的な組み合わせである。遺伝が大きく寄与しているが、各個人がそれぞれのコミュニティで行う複数の社会的相互作用を含む人生経験によって大きな影響が及ぼされる。心理学の理論によると、これらの力は、人生の旅路にある各個人に影響を与え、その経験を個人的、私的、公的、職業的な自己を組み込んだ意味のある全体像に整理しようとするとされている。乳幼児期から児童期、そしてそれ以降の各段階を経るにつれて、個人は経験を積み、より複雑な人格を構築できるようになる。アイデンティティ形成の理論的アプローチは、医学教育に関連する3つの領域を示唆している。
それは、個人、関係、集団です。これらの領域に影響を与えるものは、互いに多少独立しているかもしれないが、明らかに関連しており、その影響から生じるアイデンティティやアイデンティティーも同様である。

• 個人領域には、遺伝的構成、自分で選んだまたは強制されたコミットメント、自分に関する信念、個人的な人生経験の影響などが含まれる。
• 関係領域は、家族、友人、同僚など、ロールモデルやメンターを含む重要な個人のアイデンティティへの影響を表現しています。
• 集団領域は、個人が所属する、あるいは所属を希望する社会集団の影響を反映している。集団内での個人の地位や社会における集団の地位は、個人のアイデンティティに重要な影響を与える。

よく発達したアイデンティティは、継続性、独自性、および所属の感覚を提供する。アイデンティティのいくつかの側面は、生涯を通じて比較的安定しているが、他の側面は、個々人がさまざまな発達段階を通過するにつれて変化する。個人的、関係的、および集団的な関係も変化する。
ある変化は意識的であり、他の変化はより「自動的で暗黙的」である。アイデンティティは成人期初期に安定するが、変容は生涯を通じて続き、「自己」の永続的な核が常に存在する。ほとんどの変化は緩やかであるが、個人的な大きな出来事、転職、宗教的転換などの重大な出来事は、個人の人生における重大な変化を表し、自己の感覚の急速な変換につながることがあることを認識する必要がある。「アイデンティティ」という言葉はしばしば単数形で使用されるが、すべての個人は文脈に依存した複数のアイデンティティを有している。人は、医師であることに加えて、息子や娘、既婚者や独身者、民族、宗教、国家的集団の一員など、さまざまなアイデンティティを持つことができる。さらに、医師は、専門分野だけでなく、医療従事者全体を反映する職業的アイデンティティを持ち、さらに、開業医、研究者、教師、または任意の明確な役割として識別することができる。それぞれのアイデンティティはコミュニティと関連しており、個人はそれぞれのコミュニティの他の人々と特徴や価値を共有することになる。ほとんどの場合、アイデンティティの出現は、必要性と場所に応じて、無意識のレベルで行われる。

Professional Identity

通常、医学部に入学する人は、生まれたときからアイデンティティを確立しており、医学という職業を選ばなければ、他の方向に発展し続けたであろう。
この軌跡に重なるのが、医師のアイデンティティーの発達である。「医療専門職の特性、価値観、規範が内面化され、個人が医師のように考え、行動し、感じるようになるまでの時間をかけて段階的に達成される自己表象」である。ロバート・キーガンは、先人たちの研究を基礎として、専門家教育におけるアイデンティティ形成の理解に大きな影響を与えた。彼は、自己を道徳的で意味を持つ存在へと縦断的に発展させるための枠組みを提案した。
彼の分類は、6つの段階（0～5）で構成されています。段階(0-5)からなり、幼少期から成人期まで続く。成人期に至る6つの段階（0-5）から構成され、彼はこれを次のように呼んだ。
0 組み込み型
1 衝動的
2 帝国的
3 対人関係
4 制度的
5 個人間
Keganの初期および最終段階は、医学生や研修医のような若年成人の発達には当てはまらない。
しかし、Box 17.3は、医学における専門職のアイデンティティ形成に適用される段階2～4を要約したものである。Keganの帝国段階においては、学習者は専門的な役割を担うが、それは自分のアイデンティティに完全には統合されていない。彼らは専門家のように振舞うかもしれないが、まだ模索中である。対人関係段階には、個人は専門職と同一化し始め、専門職に没頭し、専門職と一体化する。
制度的段階に達した人は、自己規定する専門家として特徴づけられます。彼らは、専門職の価値観と自分の中核的な信念との間の矛盾を交渉し、専門職の側面を批判したり、異議を唱えたりすることができます。理性が感情や欲望をコントロールしているのです。専門職のアイデンティティと他の永続的なアイデンティティが自己を定義しており、深い真正性と揺るぎない統合が起こります。個人間段階へ移行した人は、自分が単一のアイデンティティを持つとは認識せず、また、他の多くの価値観に対してオープンであり、それを受け入れている。すべての医学生がステージ5に到達していると思えば安心ですが、実際にはステージ4を超えている人はほとんどいないことが研究によって示されています。Keganの影響を受けた尊敬する研究者であるBebeauは、この移行を次のように要約しています：「個人は、自己中心のアイデンティティ概念から、いくつかの移行を経て、職業上の利益を優先することを特徴とする道徳的アイデンティティに移行する。自己の利益よりも他者の利益を優先させるという職業への期待に特徴づけられる道徳的アイデンティティ、すなわち、自己よりも他者の利益を優先すること、あるいは自己の野心を打ち消し、社会への奉仕へと移行する。」

ステージ	個人の性格	プロとしての文脈の中で表出
Imperial	他人の意見に配慮しながらも、自分自身のニーズや利益が優先される。	専門的な役割を担うことができるが、主にルールに従うこと、正しいことをすることに動機づけられている。 自己反省はあまりない。感情が理性を圧倒する。
Interpersonal	複数の視点を同時に見ることができ、自己の利益を優先させることができる人、自分が他人からどう見られているかを気にしている人。	専門的な役割を担うことができ、義務を共有することを指向し、見習うべき人を探す傾向があり、理想主義的で自己反省的な人。感情は概して抑制されており、概して正しいことを行う。
Institutional	自己の原則と基準で評価しながら、役割を担い、人間関係を築くことができる個人。 自己は他者から独立して定義される。	人間関係をさまざまな価値観や期待値で理解できる人。プロフェッショナルの外的価値観が内的価値観になる。理性は、ニーズ、欲望、情熱を完全に制御している。

The Formation of a Professional Identity

LaveとWengerが状況的学習の理論を展開して以来（本書の第2章と第12章を参照）、概念的な観点からこの2つの主題が絡み合っているため、「実践のコミュニティ」に言及せずにアイデンティティ形成について議論することは困難であった。医学は明確な実践共同体として識別可能であり、医師になることを望む個人は、医師の日常的な活動を遂行することを学ぶことによって、自発的にその共同体に参加する。その過程で、各個人は医学の共同体における正当な周辺的参加から完全な一員へと移行する。そうすることで、彼または彼女は医師としてのアイデンティティを獲得し、医療専門職の規範、価値観、構造的組織を受け入れることになる。初期のメンバーシップは、医学部に入学した時点で初心者として受け入れられているため、「正当な」メンバーシップと呼ばれる。正規の会員になるには、領域内の能力を証明する必要があり、その基準はコミュニティによって設定され、評価される。学習は社会的な活動であり、コミュニティ内の学生仲間、医師、その他の医療専門家との相互作用に依存する。学習は無意識のうちに行われ、その結果、多くの明示的・暗黙的な学習が行われます。
学習は医学のコミュニティの中に「位置する」ものであり、それが適用されるのと同じ文脈で習得されるため、その内容に信憑性が生まれます。医学のコミュニティは動的であり、個人は周辺から完全な参加、上級職への移動、そして引退を経て、新しいメンバーのための場所を確保する。各人が知識を習得するたびに、医学の知識ベースを再構築しなければならないため、知識ベースもダイナミックに変化し、初心者が既存の慣習に挑戦するようになる。医学は単一の実践共同体ではなく、いくつかの集団に属する機会を提供しています。ウェンガー＝トレイナーズは、医療という職業を、「職業を実践するだけでなく、研究、教育、管理、規制、協会、その他の関連する次元に関与する、異なる実践共同体の複雑な風景」で構成されると表現している。これらの共同体は、マクロ、メゾ、ミクロの各レベルで検討することができる。
マクロレベルでは、古代にルーツを持ち、能力、気遣い、思いやり、秘密保持、正直さ、誠実さなど、よく知られた普遍的価値に重きを置く癒しの専門職、すなわち「良い医者」が存在する。
メゾレベルでは、医学の専門分野があり、大学院での研修中やその後の診療において、アイデンティティ形成に非常に大きな影響を与える。ミクロレベルでは、病院や大学の診療科、研究ユニット、教育ユニット、そして個々の学習者や医師が他の医師や医療専門家と関わる多くの活動など、多くの小さなコミュニティが含まれる。このように、医師は同時に複数の職業的アイデンティティを持つことができ、その表現は文脈に左右されます。さらに、専門家としての生活の中で、彼らは、新しいアイデンティティを獲得する際に、そのアイデンティティを破棄することもある。図17.1は、専門職のアイデンティティが形成される過程を模式的に表したものである。この図の上部は、医学の共同体または診療の共同体への正当な周辺的参加から、専門職のアイデンティティの獲得と完全な会員資格への移行を示す。この図の下半分は、専門職のアイデンティティが形成される社会化の過程とリンクしている。
社会化とは、「人が特定の社会や集団の価値観や規範を内面化することによって、その中で機能することを学ぶ過程」である。これは個人の変容を伴うものであり、トレーニングとは異なるものである。ハファティは次のように述べている。「どんな職業訓練でも新しい知識や技能を学ぶが、社会化を訓練と区別するのは、知識や技能を自己の感覚の変化と融合させることである」。

医学部の新入生は、生まれたときから社会化された青年または若年成人として到着します。役割の「混乱」や「拡散」が見られるかもしれないが、個人のアイデンティティの核心は存在している。このアイデンティティの性質は、性別や人種などの特定の身体的特徴を決定する個人の遺伝的構成に部分的に依存する。しかし、各個人の個人的な経験は、文化、宗教、階級、教育、および他の多くの要因によって、各医学生の自己意識に大きな影響を及ぼしている。それぞれの学習者は、周辺から完全な参加への旅に自発的に乗り出し、自分が参加したいと望むコミュニティ（この場合は医学）の規範に触れることになる。これらの規範を受け入れ、内面化することで、意識的、無意識的に、医師に求められるアイデンティティを段階的に獲得していくのです。医学生は、患者との接触が増えるにつれて、大きな変容を遂げながら、明確なアイデンティティを持つようになる。卒業後の研修が進むにつれて、彼らは、卒後の研修生や研修医としてのアイデンティティを獲得する。この言葉を裏付けるデータは少ないのですが、ほとんどの人が、卒後の研修が与える影響は極めて強いと考えています。ほとんどの人は、所属する専門医が最も強い専門家としてのアイデンティティにつながると考えている。
学習者は診療にコミットし、上述のように複数のコミュニティに所属する可能性がある。また、専門家としての生涯の間に、医師のアイデンティティは、個人的および職業的な状況に応じて、いくつかの大きな変容を遂げる可能性があることを理解することが重要である。
個人的なアイデンティティは、社会化の過程から生じる圧力に対応しなければなりません。この反応の主要な部分は、医学界の規範に触れ、それと折り合いをつけることにあります。これには、意識的・無意識的なレベルでの「自己」と「共同体」の両方との交渉が含まれる、というのが一般的な認識である。
学習者はそれぞれ、規範を受け入れたり、いくつかの規範を変更するよう交渉したり、選択した規範を拒否したりすることができる。
ある規範は、専門職のアイデンティティにとって中心的なものであり、譲ることのできないものである。配慮、思いやり、正直さ、誠実さ、利他主義、献身、有能さなどがその例である。学習者が本質的な規範を拒否していると感じられた場合、制裁やコミュニティからの排除を含む結果がもたらされます。
コミュニティへの完全参加と専門家としてのアイデンティティの獲得に向けた進歩は、直線的なものではありません。多くの場合、移行期と関連して、実際に動く時期があります。
それは、移行期（例えば、死体との最初の接触や死）、重要な患者との接触の開始、学部生から卒後研修への移行などである。各主要な移行期には進歩の機会であり、また、アイデンティティの大きな変化が伴うため、大きなストレスがかかる。

規範や行動を内面化することは、個人の既存のアイデンティティに影響を与える。自分のアイデンティティを変えることは困難であり、必然的に大きな不快感や不確実性を伴う。エリクソンは、変化をもたらすためには既存のアイデンティティを「抑制」する必要があると考え、モンローは、変化がストレスレベルの上昇を伴う「アイデンティティ不協和」につながる可能性があると考えている。
「自分が誰であるか」という中心的な核を維持する必要性との間には常に緊張関係があり、各個人は、「周囲が望む誰か」という現実とコミュニティの規範と折り合いをつけなければならない。
さらに、個人的な失敗や、コミュニティが歓迎されていないように見える敵対的な学習環境などの経験は、進歩を遅らせる可能性があります。学習者のアイデンティティがコミュニティのアイデンティティと一致していれば、不協和を最小限に抑えることができる。したがって、医師と同じようなアイデンティティを持つ人物を選ぶことで、一般人から専門家への移行を容易にすることができる。
学習者に明示しなければならない医学における専門家としてのアイデンティティの規範は、学生、研修医、医師が患者や社会に対して負う義務を含む専門性の定義に包含されている。
また、学生、研修医、医師が患者や社会に対して果たすべき義務も含まれる。さらに、個々の学生、大学院生、医師は、共同体の他のメンバーや共同体そのものに対する義務も負っている。最後に、医学の共同体は社会との社会契約を享受しており、その詳細はすべての人に理解されなければならず、ボックス17.1で概説した「治療者」の属性は、医学の共同体のメンバーに求められる規範を明確にするものである。

Factors Impacting on Socialisation

アイデンティティーの正常な発達過程に医学教育が課されることで、個人はこの過程に直接影響を与える一連の要因にさらされることになる。図17.2は、これらの要因の要約を試みたものである。

Role Models, Mentors, and Experimetial Learning

医学における専門職のアイデンティティ形成に影響を与える最も強力な力は、ロールモデルとメンター、そして医学の複数の学習環境における臨床と非臨床の両方の経験の過程で起こる複数の個人と集団の相互作用である。これらの社会的メカニズムは、知識とスキルの習得につながり、あらゆる段階の学習者の態度と価値観に大きな影響を与える。ロールモデルは、意識的・無意識的な経路を通じて影響を及ぼし、多くの明示的・暗黙的な知識の存在につながる。ロールモデルとは「専門家としてのあり方や行動に対して賞賛される個人」であり、メンターとは「経験豊富で信頼できるカウンセラー」として、学習者とより密接かつ長期的に接触する存在である。両者ともコミュニティの一員として、学習者が目指すべきアイデンティティの雛形を提供する。行動、外見、信念において彼らのようになることは、学習者にとって意識的かつ無意識的な目標になる。彼らの影響は、彼らの行動や振る舞いによって、ポジティブにもネガティブにもなり得る。専門家らしくない行動のロールモデルは残念ながらよくあることで、役割の混乱を招き、専門家としてのアイデンティティ形成を阻害する可能性があります。

それと同じくらい重要なのが経験学習で、学習者が日常的に経験する臨床・非臨床のさまざまな体験の最終的な成果です。
しかし、学習者に経験をさせるだけでは、もはや十分とは言えない。体験がアイデンティティ形成に最大の影響を与えるためには、体験に対する考察が必要である。コルブは、体験の後、観察と意識的な反省が行われ、その体験が個人の信念に同化され、その後、変化した知識基盤に基づいて行動する必要があると説いています。
反省的な練習が専門家としてのアイデンティティ形成に向けられるようにするためには、知識のある個人、主にロールモデルや指導者によって指導され、カリキュラムの中で反省のための機会が提供される必要があります。
デューイの時代から、すべての経験が適切であるわけではなく、特定の教育目標に専念した学習になるわけでもないことが知られている。学習者が専門家としてのアイデンティティを育むために必要な様々な体験に触れ、それについて考えることが必要である。医学生がさらされるすべての経験の中で、患者との接触は専門家としてのアイデンティティ形成に最も大きな影響を与える。早期から継続的に臨床に接し、その経験を振り返ることが中心となります。医学部カリキュラムは、学生が直面するさまざまな臨床的問題に触れるだけでなく、学生自身のアイデンティティ形成の過程にも関与させる義務がある。移行期や緊張期は、アイデンティティの形成を促進すると同時に、オープンな議論を通じて、アイデンティティの変化から生じるストレスを軽減する機会を提供するものである。医学部への入学、死体への接触、死への体験、教室からの移行などは、すべてそのような機会の例である。

最後に重要なことがある。医学の知識ベースは、明示的な知識と暗黙的な知識の両方から構成されており、大部分は暗黙的なものであると考えられている。暗黙知の量は膨大であり、そのすべてを明示化することはできません。個人が意識的に自分を変えていくために、医学教育者は明示すべき知識の項目を選択しなければならない。また、知識は常に暗黙知と明示知の間で交換されているという点でも一致しています。暗黙知の多くは無意識的な経路で獲得され、本人はその存在に気づいていない。それは「知っているが言えない」知識である。例えば、学生が医学の共同体に参加するとき、彼らはしばしば無意識のうちに行動、服装、コミュニケーションの方法を変える。このような経路の重要性から、教員は正式な教育に専念している間だけでなく、常に自分がロールモデルであることを意識しなければなりません。暗黙知は常に獲得されるものです。インフォーマルな学習とワークベースの学習の複雑さについては、本書の第12章でより深く論じています。

The Teaching Environment

図 17.2 は、ロールモデル、指導者、経験の影響に加えて、社会化のプロセスに影響を与えうる教育環境の複数の要因を説明し、フォーマル、インフォーマル、隠れたカリキュラムの多くの要素の概要を示している。正式なカリキュラムには、教員が学習者が重要視することを望む要素が含まれている。専門家としてのアイデンティティ形成が教育目標となるのであれば、それは、あらゆるレベルの学習者に明示的に提示される認知基盤の一部として、正式なカリキュラムに含まれる必要がある。「アセスメントが学習を促進する」ように、この情報が影響を与えるためには、この知識ベースの習得の評価が行われなければならず、このタスクには複数の方法が容易に利用可能である。しかし、専門家としてのアイデンティティの獲得に向けた進捗を評価しようとする次のステップに進むことは、実用的な方法がまだ利用できないため、より困難である。
アイデンティティには「自己」の創造と提示が含まれるため、情報通の教員の支援を受けた自己評価が望ましく、また価値あるものとなる。フィードバックによって、学習者は、一般人から専門家への自分自身の進歩を調べ、この旅を促進する要因と阻害する要因を判断するよう促すことができる。
学習環境は、非公式なカリキュラムと隠れたカリキュラムの両方を含み、社会化とアイデンティティの形成に大きな影響を与えることができます。教育経験の初期段階から、学習者を将来の同僚として認識する歓迎されたコミュニティは、非常に貴重なものです。「良い医師」を誇り、報酬を受けられる制度設計は、このような共同体意識に貢献する。一方、学習者を卑下したり辱めるような腐敗した学習環境は、適切なアイデンティティの形成を阻害する。医療システムの性質は、学習がシステムの要素に「位置づけられ」、学習者がその中で機能するよう準備するため、この学習環境に影響を与える。医療制度がアイデンティティ形成をサポートするように調整することは不可能であるが、医療制度が各個人のアイデンティティに与える影響について考察することで、学習者に複雑なシステムに対処するための最良の方法についての洞察を与えることができる。
ソーシャルメディアは、最近になって登場した要素である。専門職のアイデンティティ形成に与える影響はまだ明らかではありません。最近の世代にとって、ソーシャルメディアは、同僚、友人、家族、そして世界とコミュニケーションをとるための自然な手段であり、その使用は職業上の規範に反することが多いにもかかわらず、今や個人が信じる自分自身を投影するための一般的な手段となっている。証拠は乏しいが、ソーシャルメディアは、学習者個人に関連する情報を大量に流通させるため、学習者個人の職業的アイデンティティに影響を与える可能性がある。また、ソーシャルメディアは、他人が個人をどのように認識しているかを示すことができる強力な手段でもある。このように、ソーシャルメディアはアイデンティティの形成にプラスにもマイナスにも作用する可能性がある。

Other factors

図 17.2 の残りの部分では、社会化に影響を与えるその他の要因について概説している。医学生が様々な人からどのように扱われるかは、医学生が自分自身をどう見るかに大きな影響を与える。最も重要な影響を与えるのは患者であり、次いで仲間や他の医療従事者、家族、友人などである。学習者は、研修中の医師や医師として扱われるうちに、医師であることを意識するようになる。Goffmanが指摘したように、役割を演じれば演じるほど、その役割が自分自身になっていくのである。

象徴や儀式もまた、医学教育において長く重要な歴史を持ち、アイデンティティ形成に影響を与える。聴診器の入手、「白衣の儀式」、「ヒポクラテスの誓い」の暗唱といった象徴的な出来事はすべて、医学界の共同体への帰属意識に寄与する。
最後に、医学教育の過酷さと時間のかかる性質のために、同じ志を持つ人々と学習環境の中で孤立することは、何世代にもわたって事実であった。家族や友人など、それまでの環境から隔離されることで、社会化に影響を与える複数の要因の影響が強まりますが、現在では大きな緊張の原因となっています。現在の学生、研修医、専攻医の世代は、孤立が私生活に与える影響に強く反対しています。彼らはコミュニティの中で実践の規範を交渉する中で、適切な仕事と生活のバランスを確立することを目的に、実際に規範を変えてきた。その結果、労働時間が制限され、実践のパターンが大きく変化したのである。このセクションの結論として、列挙した要因はそれぞれの学習者に影響を与えるが、各要因に対する各個人の反応は同じではないことを強調しなければならない。したがって、孤立することでアイデンティティの形成が促進される人もいれば、ストレスを感じる人もいます。自己評価は、ある人にとっては簡単でも、他の人にとっては難しかったり、効果がなかったりすることがあります。しかし、これらの要因を総合すると、社会化された個人は、以前の自分と現在の自分の一部からなる変化したアイデンティティを獲得する。

The Response of Learners to Socialisation

素人からプロフェッショナルへの道程は、一連の反応を伴うものであり、各個人に固有のものではあるが、それなりによく知られている。
これらの反応は、現在のアイデンティティ形成の焦点から生じるものではなく、長い間、医学教育の固有の部分であった。アイデンティティの形成に関する広範な文献は、職業が個人のアイデンティティに強力な形成的影響を与えることを強調している。これは医学にも当てはまり、能力のレベル、ひいては自信のレベルが上がるにつれ、学習者の医師としての自己意識がより確かなものとなっていく。これは臨床の場ではより早く起こることであり、それゆえに医学生は臨床の場に早くから、そして継続的に触れることが重要視されるのです。有能感は満足感と喜びの両方をもたらし、モチベーションを向上させる。しかし、有能さに疑問が生じると、恥や罪悪感を伴って自信を喪失することがある。
その結果、不安や恐怖を伴うストレスが生じ、専門家としてのアイデンティティーの獲得に向けた前進が阻害される可能性がある。このような状況を回避するためのポジティブフィードバックの重要性は、いくら強調してもし過ぎることはない。
また、医学教育において不変のものはストレスである。新しいアイデンティティの獲得が、実際に既存のアイデンティティの抑制を必要とするか、あるいはアイデンティティの不協和が問題であるかにかかわらず、ある程度のストレスが避けられないことは、誰もが認めるところである。このストレスに加え、膨大な知識の習得、痛みや苦しみを伴う新しい体験、死を含む多くの困難な状況への遭遇、そして他の人間との個人的な関わりを含む厳しいカリキュラムから派生するストレスがあるのです。しかし、あるレベルまでのストレスは、パフォーマンスや学習にとって有益であることを、私たちは1世紀以上にわたって理解してきたことに留意することが重要です。ストレス-パフォーマンス曲線は、あるレベルまではストレスが有益であるが、臨界点を超えるとストレスが腐食することを教えてくれる。医学教育からストレスがなくなることはありませんが、ストレスの多い時期には学習者をサポートし、ストレスが有益な範囲にとどまるように努めなければなりません。

もうひとつ、時代を超えて指摘されているのは、学習者が新しい役割に直面したとき、能力を「ふりまく」必要性である。
臨床の場では、指導者、患者、同僚、友人や家族から、医師らしく振舞うことを求められ、たとえそれがフリであることを理解していても、そうしてしまうのです。教室から臨床へ、医学部生から研修医へ、そして医師へと、それぞれの役割が変わるたびに、医師はその役割を果たす必要があり、この繰り返しが必要になります。
しかし、期待される役割を何度も演じることで、それが自分自身に組み込まれ、「医師のように考え、行動し、感じる」ようになるのです。
学習者は、何世紀にもわたって発展してきた医学の言葉を習得し、医学の実践に内在する曖昧さと不確実性を受け入れることを学ばなければならない。学習者は、医学部、病院の診療科や管理部門、地域の医療機構、そしてより広い医療制度における階層と力関係にさらされることになる。このような関係が地域社会と自分自身に与える影響を理解することが重要である。
最後に、医学部で遭遇するストレスフルな経験に対する医学生の様々な反応は、時代を超えてよく記録されている。ギャローズユーモアや沈黙は、ストレスに対する人間の正常な反応であり、正式な医学教育が始まったときから存在していたように思われる。無邪気さの喪失、無関心、または皮肉は、学習者が医療行為の現実が初期の理想的な願望とは異なることを理解するようになるときに生じる。
これは、残念ながら頻繁に経験するような、受け入れがたい行為や行動に学習者がさらされた場合に顕著になる。このような状況は学習者に道徳的なジレンマをもたらし、アイデンティティの変容に伴うストレスをさらに増大させる。

Implications for Medical Education

古今東西の医学教育は、さまざまな教育理論や教育方略を駆使して、実践に必要な知識や技術、専門家としてのアイデンティティを身につけた医師を輩出してきました。したがって、プロフェッショナル・アイデンティティの形成を明確な教育目標にしたとしても、カリキュラムの根本的な変革にはつながらないかもしれない。しかし、何世代にもわたって使われてきた多くの戦略は、アイデンティティ形成というレンズを通して検討されることにより、変更されるかもしれない。さらに、学習者が専門家としてのアイデンティティを形成するのを支援するために、いくつかの新しいアクティビティが開発されるかもしれない。

以下のカリキュラムの提言は、ボックス17.4に要約されている。
これは、医学の中でのアイデンティティ形成の限られた文献、私たちの施設での経験やアイデンティティ形成、実践共同体、職場学習の教育的側面に関する医学以外の広範な文献に基づくものである。

1 Establish professional identity formation as a principal educational objective

私たちは、アイデンティティ形成は常に医学教育の暗黙の目標であり、プロフェッショナリズムの教育を含む、過去に用いられた多くの教育戦略は、目的を達成するための手段であったと考えています。専門職としてのアイデンティティ形成を教育目標とすることは、医学教育の基礎的な要素として確立される。このことは、ミッションステートメントや教育機関の目的や価値観を示す他の公文書に 反映されるべきである。

2 Establish a cognitive base for the teaching of professionalism

正式なカリキュラムでは、専門家としてのアイデンティティ形成、実践のコミュニティ、社会化という概念をこの認知基盤に加える必要があります。その目的は、専門家としてのアイデンティティ形成のプロセスを教員と学習者が理解し、医師を志す者が歩んできた道のりの本質を、様々な要因とともに理解できるようにすることであり、また、そのような道のりを歩む個人を促進したり抑制したりすることができるようにすることである。本章で紹介するアイデンティティの形成と社会化の図式的表現は これらの要因を分類し、整理するために設計されています。

3 Engage students in the development of their own identities

教育目的として、学習者が自らのアイデンティティを確立することを支援することは、教員が教え、学生が学ぶことから、学生が意識的に「誰になりたいか」という問題に取り組むことに重点を移すことになる。アイデンティティの形成と社会化の本質に関する知識と組み合わせることで、個人は自分の旅をよりよく理解し、その軌跡をたどり、専門家としてのアイデンティティを獲得することをある程度コントロールすることができるようになるのです。学生は、医師となった後も個人のアイデンティティの核となる要素を保持するよう奨励されるべきである。

4 Create a welcoming community of practice

医学は常に共同体でありながら、必ずしも歓迎されているわけではありません。学習環境は、アイデンティティ形成のレンズを通して批判的に検討する必要がある。実践の共同体に参加することによって専門家としてのアイデンティティを獲得することは、概念的に重要であり、それは入ってくるメンバー、つまり周辺参加者が共同体の未来を代表することを指示するものだからです。したがって、コミュニティには、未来の仲間を歓迎し、支援する義務があるのです。
そのため、コミュニティは未来の仲間を歓迎し、支援する義務があります。進歩はしているものの、少数民族の人々にとって医学界へのアクセスは依然として困難であり、この状況に対処しなければならない。学習環境は、隠れたカリキュラムや非公式なカリキュラムの要素を含め、明確に支援し、各個人の規範を交渉することにオープンであり、フィードバックを提供することによって、アイデンティティ形成にプラスの影響を与えることができます。一方、敵対的で歓迎されない腐敗した学習環境は自信を喪失させ、アイデンティティの形成を阻害する可能性がある。地域社会のメンバーが参加する社会活動、また、何世代にもわたって医療専門職を特徴付けてきたさまざまな儀式も、帰属意識の形成に強力な影響を与える可能性がある。

5 Address the major factors impacting on identity formation

ロールモデルとメンタリングは、これまでも、そしてこれからも、専門家としてのアイデンティティを獲得するための基本であるため、カリキュラムが改訂される際には、特別な注意を払う必要があります。ロールモデルとメンターは、認知的な基盤と、明示的・暗黙的な知識を伝達するという事実を認識する必要があります。さらに、経験的な学習と内省が専門家としてのアイデンティティの形成に果たす役割を認識しなければならない。カリキュラムは、専門家としてのアイデンティティの形成に基本的であると考えられる体験に触れ、グループセッションが特に有益であることを理解した上で、これらの体験についてガイド付きで考察するための時間が確保されている必要があります。

6 Recognise periods of transition as opportunities

医学教育において、アイデンティティの形成は一直線に進むわけではありません。新しい役割への移行期は、既存のアイデンティティの変更を必要とすることが多いため、特にストレスがかかる。このような時期は、個人のアイデンティティが大きく変化する時期であり、課題であると同時にチャンスでもある。医学部入学、常勤の臨床研修の開始、レジデントへの移行、そして開業（就業）は、大きな挑戦である。これらは、各個人がロールモデルやメンターの指導のもと、医師としての自覚に向けた歩みを振り返る機会として活用されるべきものです。カリキュラムに過渡期のための時間が設けられることが多くなり、これらの活動をアイデンティティ形成というレンズを通して見ることが特に有益であることが分かっています。

7 Provide faculty development to support the programme

アイデンティティ形成に特化したカリキュラムをサポートするためには、教員の育成が特に重要である。アイデンティティ形成、コミュニティ・オブ・プラクティス、社会化という概念は、臨床教育の現場ではあまり知られていません。医学生を積極的かつ明確に支援するためには、これらのプロセスと自分たちの役割を理解する必要がある。ファカルティ・ディベロップメントは、ロールモデルと臨床教育者に知識とガイダンスを提供すると同時に臨床教育者自身のアイデンティティを振り返るきっかけとなります。

8 Chart progress towards the development of a professional identity

医学を実践する共同体の基準は、社会との協働によって確立されます。共同体は、会員になろうとする者がその基準を満たすかどうかを判断する責任を負う。共同体のアイデンティティの獲得は、会員であることと不可分に結びついているため、専門家としてのアイデンティティの獲得状況を評価することが必要になる。プロフェッショナル・アイデンティティの状況を評価する方法はいくつかあるが、まだ大規模には実現できていない。自己の提示は職業的アイデンティティの中心であるため、自己評価は重要である。メンターと協力して行う「医師としての自覚」に向けた個人の進歩の評価は、形成的フィードバックのための重要な刺激であり、それを行うための実行可能な方法が現在利用可能である。進歩に関する肯定的なフィードバックは、専門家としてのアイデンティティを育む重要な要素であり、自信と帰属意識を生み出します。総括的なフィードバックは困難である。しかし、専門家としての行動の評価は、専門家としてのアイデンティティを評価するための代用品と見なすことができ、専門家でない行動は、常に私たちとともにあるのです。したがって、専門家としての行動を評価するために開発された方法は、専門家としてのアイデンティティの状態を間接的に測定し、是正や解任を含むさらなる措置の基礎とすることができます。

9 Provide remediation where required

専門職のアイデンティティというレンズを通して見た再教育の方法は、最近になってようやく検討されるようになりました。彼らは、「成人の社会的・心理的発達に関する社会科学的理論を適用し、リメディアルプログラムの概念化と実施を行う」。彼らは、リメディエーションを生涯に渡る継続的な質の向上とみなし、志の高い目標の設定と達成に本人を関与させることに大きく依存しています。

Conclusion

この章では、プロフェッショナル・アイデンティティの形成が「明日の医師を育てるための中心的な焦点」であるべきだという前提に基づいています。教育運動としてのプロフェッショナル・アイデンティティ形成は、プロフェッショナリズムの教育に基づく医師の専門的能力の向上というアプローチが、一歩前進ではあるものの、克服しがたい固有の矛盾を有していることが明らかになったことから発展したものである。単に医師のように振る舞う卒業生を生み出すことは、どこか信憑性に欠けるのではないかという思いが生まれました。「良い医師」の振る舞いは、「その人が誰であるか」に基づいて、内面から湧き出るものであるべきなのです。医学の教育者や研究者が、一般的なアイデンティティ形成や専門的なアイデンティティ形成についてより多くの情報を提供するにつれて、個人が自分自身のアイデンティティを開発するのを支援することに専念するカリキュラムを構想することが可能になったのです。このようなカリキュラムの教育活動のための理論的基盤は、アイデンティティ形成のよく発達した理論的基盤に加えて、実践共同体や状況学習などの社会的学習理論によって提供される。本章は、このようなアイデンティティ形成を主目的としたカリキュラムの開発への道筋を示すことができれば幸いである。
また、それに代わるものとして、伝統的なカリキュラムの中で、専門家としてのアイデンティティ形成の重要性を認識し、教育プログラムの中で具体的に取り上げる活動への道筋を示すことができればと願っている。最後に、本章で展開しようとしたアイデアを要約した引用を紹介し、本章を締めくくります。「学びの中心課題は、医療実践を学ぶことではなく、医療従事者になることである。」

私見