みなさんのお気に入りYoutube、自宅で堪能しました。でもみんなちゃんと家で勉強しているんだろうね。私も見習います！
92 C Angioedemaの気道管理
ACEiを内服している方のAngioedema。気道管理に関する問題。挿管を要する症例までは正直診察したことがない。。。C1阻害の欠損症は遺伝性の場合、ベリナートPというC1阻害薬を打ってくださいと主治医がカルテに記載していたりします。つい先日、本当に来院したのでカンファで共有しました（ちょっと自宅から病院までも距離があって心配です）。幸い気道の症状はなかったのですが。
今回は喉頭浮腫、舌の浮腫が強く気道が心配されるということで気管挿管が選択されています。Cannot Ventilation,Cannot intubationになる場合は（なる前に）、緊急気管切開や外科的気道確保も選択肢になるよねん。CPA以外では外傷ではありますが、Angioedemaでは経験ありません。。。
93 C 血友病Aの頭部外傷 CT先？第8因子先？
血友病Aの頭部外傷 GCS10、第8因子を入れてからCT？入れる前にCT？わからんわ！と心の中で怒鳴っていましたが、発表わかりやすかったです。
点滴補充が必要な単位数=0.5（単位/kg）×体重（kg）×目標（%）
上記から算出されるのだけれど、頭蓋内出血は目標が100%であるから、50単位/kgで計算してねということだよね。わかりやすかったぞ！！
小児Hematoがある病院では（うちもね）、フォローしている患者さんが時々来院するので以下を参考にしてね（紹介してくれていたけど）。
https://www.jsth.org/wordpress/wp-content/uploads/2015/04/03_inhibitor_H1_B.pdf
94 D 外傷性横隔膜ヘルニア
正面衝突のシートベルトなし（Unrestrained）。腹部外傷で横隔膜ヘルニアを起こしている。正しいものはどれかという問題。ドラマのコードブルーではあるようだけれど、経験ないな～。穿通外傷（鋭的外傷）は傷は小さく、死亡率も低いんだ。もちろん肝臓があるから右より左のほうが起こしやすい。
外傷専門診療ガイドラインを見てみよう。アメリカの外傷データバンクでは鈍的外傷の1-7%、穿通性外傷の10-15%だそうだ。左横隔膜損傷は65-80%を占めており、77%に腹腔内臓器損傷を合併する。うーん、数字ばっかりで覚えられん。。。
鈍的外傷の横隔膜損傷の50%以上にショックがあるってよ。X線だけでは容易に見逃すし、CTでも横断像のみは危険だ。冠状断などによって診断精度は高められるってよ（感度71-100%、特異度75-100%）。
外科的治療は、胸腔に脱出した臓器を腹腔に還納することと横隔膜を修復することだね。腹部からのアプローチになることが多いらしいよ。以下の2つは外傷が苦手だったら（私も）、手元に置いておこう。外科医とどういう風に議論を勧めたらよいかがわかるよね。
95 B STI 淋菌とクラミジア ER外来での治療は？
淋菌感染症についての記載だけれど、わかったかな？移動性の関節痛、関節炎はMonoarthritisの所見、皮疹が手のひらまで出現。というのがヒントだけれど、気が付いたかな？ありとあらゆる分泌物から培養を取るよ。膣分泌物を内科医や救急医が取れないこともあって（日本はね）、産婦人科の先生にお願いすることが多いね。Neisseriaはグラム陰性球菌で細菌検査室からG(-)Cという報告が来たら、ピンと来てほしいな。
日本のガイドラインで新しいのが見つからなかったので、CDCガイドラインを見てみよう。淋菌は相変わらず0.5gの筋注一発だけれど、150kgを越している人の場合は1gを筋注だそうだ（俺何人分よ！？）。またクラミジアのcoinfectionが除外できるまではドキシサイクリン100mgを1日2回、1週間治療しなさいとあるよ。淋菌だけを治療してはダメだよ。昔はアジスロマイシン1gを1回でおしまいだったのだけれど、耐性菌が増えているんだとさ。日本のデータも知りたいね。
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6950a6-H.pdf
97 D 頸部鋭的外傷
首刺された！傷は左前方の輪状軟骨から下顎角にかけてあり、嚥下困難、嗄声、のどの詰まる感じがある！！緊急性が高いのはわかるけれどどうする？まずは気管挿管だね。CricothyroidotomyはCVCIの時の時だからね。
よく調べてくれていたけれど、頸部損傷の時のZoneとHard signsを復習しておこう。
きれいな人に心奪われたわけではありません。中国のブログだったので環状軟骨になっていますが、ご愛敬ということで。
ハードサインについても復習です。ソフトサインは、嚥下障害、変声、喀血、縦隔拡大だとさ。
| 気道緊急 | 上甲状切痕の沈下、甲状軟骨の変形・露出、輪状軟骨の変形・露出、輪状甲状靭帯の陥凹、大量喀血、開放創からの気泡 |
| 進行性の広範囲の皮下気腫 | |
| 拍動性の血腫、thrill | |
| ショックを伴う外出血 | |
| 閉塞性ショックの間接所見 | 頚静脈怒張、皮下気腫、気管の変位など |
頸部のSecondary survey（神経損傷）を見抜くためには、
| 脊髄神経 | 感覚・運動異常、四肢麻痺 |
| 横隔神経 | 横隔膜挙上 |
| 腕神経叢 | 上肢感覚・運動異常 |
| 反回神経 | 嗄声 |
| 舌咽神経（脳神経） 迷走神経（脳神経） 副神経（脳神経） 舌下神経（脳神経） | 嚥下障害 嗄声 型すくめ不能、非患側への振り向き不能 舌不全麻痺 |
| 星状神経節 | 散瞳 |
ここまで身体所見をとって、カルテに残せるかというと難しいね。でも初期診療を預かる身としては大切だね。CTで神経損傷まではわからないものね。ただ、たいていの神経は血管に伴走しているので血管損傷がある場合は神経損傷があるという疑いを持って扱えって外科医に教わったよ。できる外科医と信頼関係があるといいよね。
98 D 急性腰痛症のアプローチ
急性腰痛症のアプローチだね。95%は整形外科的疾患で、Red flagsがきちんとカルテに書かれるようにしたいね。疾病はガイドラインになりやすいんだけれど、症候学はなかなかガイドラインになりにくいよね。循環器は失神、プライマリケア医、外科医や救急医が急性腹症、神経内科は頭痛の分類はあるけれど、アプローチという感じではないものね。
ベッド臥床よりも日常生活程度は活動度を下げなくていいよというメッセージだね。
整形外科の先生たちが腰痛について書いた第2版が2019年に出ているので見てみよう（Mindsで無料で見れるよ）。
腰痛の定義やアプローチに関してはBackground questionsとして扱われて、治療に関してはClinical questions（Foreground questions）として扱われているね。
Clinical questions 1がまさにこの問題で問われているベッド臥床か軽い活動かで2013年のシステマティックレビューでは良いとされているが、採用されている文献は1995年と2002年と古いしね。
メタアナリシスは何となく右に寄っているのがわかるかな？
https://minds.jcqhc.or.jp/docs/gl_pdf/G0001110/4/Low_back_pain.pdf
99 B 腫瘍崩壊症候群の診断
腫瘍崩壊症候群（Tumor lysis syndrome: TLS）のEpisodeだね。久しく見ていないんだけれど。。。PMDAからのガイドラインが2018年に改訂されているよん。
まずは診断基準だけれど、1)尿酸値>8mg/dL（成人）、2)リン>4.5mg/dL（成人）、3)カリウム>6.0mEq/L、4)カルシウム<7.0mg/dLが治療から3-7日以内に同時に（24時間以内に）4項目中2項目を満たすとTLSと診断。尿酸結晶が腎障害を起こしたり（ベースから0.5mg/dLもしくは正常上限の1.5倍）、不整脈や痙攣、突然死など起こす場合はClinical TLSと診断するんだって。
リンを提出することが日常診療では多くないので、疑った時に提出できるかだよね（まあ追加すれば位良いのだけど）。
https://www.pmda.go.jp/files/000224763.pdf
100 B フェンシクリジン中毒 見たことない～。
PCP使用後の横紋筋融解症。エンジェルダストという名前で知られているんだけれど、薬理学的には解離性麻薬といってケタミンと同じ仲間だよ。意識は吹っ飛んでいるのに呼吸や循環は保たれるもんね。だから小児やショックの時の鎮静に用いられるもんね。
でも日本ではお目にかからないな。。。オーストラリアも少ないって言っていたもんね。覚せい剤（MDMAなど、セックスドラッグだよね）や大麻(ハシシ、Cannnabinoid)が多いんだってね。田舎ではなかなかお目にかからないね。
うちでは、Triage DOAあらため、Accusign DOAシリーズになったんだったね。
左からCはコントロールね。THC:Tetrahydrocannabinoidで大麻、OPI：opioid、COC：コカイン、AMP：アンフェタミン（覚せい剤）、右はBZO：ベンゾジアゼピン系、BAR：バルビツレート系、TCA：三環系抗うつ薬、PCP：フェンシクリジン（今回の症例のやつね）となっているよ。
陰性だとラインが入るという、いままでのTriage DOAに慣れていると面喰うけれどね。「ない」という判定をするのにラインが「ある」というのは認知科学的にNGと思うのは私だけ？
合成カンナビノイドが流行ったときのレポートがNEJMに載っているよ。Zombiesがアウトブレイクなんてタイトルになっていて思わず読んじゃったんだよね。夜勤の終わりかけにこんなのが大量に搬送されてきたら嫌になるな。
101 D 中枢性めまいの責任血管は？
54歳の中枢性めまいだね。この中から血管を特定するのは難しくないよね。後方循環はいつも忘れてしまうので、復習しておこう！Trigger and timingやHINTS+で中枢性や末梢性を鑑別したいね。MRIは大学はずいぶんアクセスが良くなったけれど、MRIも感度100%ではないからね。
102 A 乳突蜂巣炎（Mastoiditis）って知ってる？
この写真は髪の毛に目がいっちゃって、どこが悪いのかわからなかったけれど、英語を読むと耳の後ろが腫脹しているんだね。中耳炎で治療は完了しているのに。。。
この病気はあまりお目にかからないけれど、万が一の開窓術のために耳鼻科にコンサルトすることになるね。適切な治療がなされた後であれば、点滴での治療で入院と解説にはあるね。耳の穴だけでなく乳様突起に圧痛なしなんてカルテが書けたら小児科の先生も耳鼻科の先生も大喜びだね。
膿瘍形成の場合や静脈洞や脳内に波及している場合は手術適応になるんだって。こんな病気にもガイドラインがあるなんて。でも出版日が書いていないんだ。。。参考までにしておこうね。
https://www.entuk.org/sites/default/files/files/Mastoiditis%20flowchart%20v7.pdf
103 C （単独）胸骨骨折のマネージメント
この辺りはたくさん経験しているよね。単独の胸骨骨折で他の外傷性心損傷（まれ）、肺挫傷、肋骨骨折がなく、痛み止めで疼痛コントロールができている場合は帰宅でいいんだよん。
ごく稀に内胸動脈が損傷していたりすると、縦隔血腫が骨折からのものとは桁違いになってタンポナーデ様の症状を来すことがあります（この間も近いのがあったな）。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3541570/pdf/CRIM.SURGERY2012-459841.pdf
透析患者の帰りに事故にあい、搬送されました。アンギオはショックで困難で胸骨縦切開の開胸術に行きました。麻酔して開胸したら心臓止まりました。出血性ショックと閉塞性ショックが絡んだ一例でした。一命はとりとめましたが、1か月後になくなりました。
104 B 変形性膝関節症の診断
何年も患っている膝関節痛、炎症所見はあまりなさそうな臨床経過だね。Bのみが変形性関節症（Osteoarthritis:OA）に合致する解答だね。DIPのHeberden結節やPIPのBouchard結節なんて覚えていなかったな。。。
変形性膝関節症の問題を少々（整形外科卒後研修Q&Aより）もっと欲しいという変態さんは私まで連絡を！関節液の性状や関節鏡による手術なんかも問題になっているよ。
PTさんのHPだったよ。どこにでもできる人はいるね～。
105 D 小児の異物誤飲 気道異物
2歳の子の気道異物。選択肢を選ぶのは簡単だね。バイタルサインでは1歳を超していて泣いてもいないのに呼吸回数42回はRed！Retraction（陥没呼吸）があるのもよくないサインだね。呼吸数だけではなくて呼吸様式までカルテ記載があるとGoodだね。
多いのは豆類だけれど、解説によるとキャンディー、コイン、電池、ウインナー（wieners）だって。豆やウインナーは頸部X線でうつるのかな？耳鼻科、小児科、麻酔科なんかと一緒にERで異物を取るか、ORで彼らがとるかはその場で決める形になるだろうね。
問題とは関係ないけれど、wieners（ウインナー）の英語を調べた自分が悔しい。。。
106 C 水頭症 2回目の登場！
わかりやすいCT写真ではあるけれど、年齢から考えると正常圧水頭症とはいいがたいかな。正常圧かどうかは腰椎穿刺して圧の上昇がないか、また腰椎穿刺による治療効果（診断的治療）が得られるかを診たいね。先行する小さなくも膜下出血があって水頭症なんてことが一番怖いかな。。。
水頭症は#87でも扱ったね。以下に紹介したガイドラインを再掲しておくね。
https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0038/G0001191/0018
108 D 乳児の頸部腫瘤 Benign？ or malignant？
小児の悪性腫瘍見つけたことないな。。。参考文献にもあるTintinalliを覗いてみよう。General approachはGoldmann先生が書いていらっしゃるんだね。いつも、来てくれて講義してくれて気さくなのであまり感じませんが、偉い先生なんですね～。
Neck masses in childrenという項目で1項目割かれているのはすごいね。ただMalignancyを疑わせる所見としては取り上げられてはいなかったよ。
小児の甲状腺がんのガイドラインは発表されているけれどもPhysicalの特徴までは書いていなかったね。治療ガイドラインだもんね。
小児科の専門医問題集を見てみたけれど（内分泌や血液・腫瘍の項目ね）、頸部腫瘍の診断ポイントは記載がなかったね。レベル高いぜ！PEERⅨ！
| 発症が新生児 |
| 拡大傾向 |
| 硬くて動かない |
| 皮膚潰瘍 |
| 3cmを超える腫瘍 |
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