Delese Wear, et al. Making Fun of Patients: Medical Students’ Perceptions and Use of Derogatory and Cynical Humor in Clinical Settings. Academic Medicine, 81: 454-462, 2006
リサーチミーティングでも指摘のあった皮肉ったhumorに関する文献。2009年に追加で研究されている。House of God（病院が舞台の小説）は和訳ないかな？この文献は学生さんが対象者となっている。
Background
医学教育関係者は、医学生が、医学教育によって、よりシニカルになることを知っています。半世紀近く前から、研究者たちは、医学生のシニカルな態度の表出が医学部を卒業するにつれて増加することが分かっています。シニシズムと「倫理的侵食」は、3年生や4年生に現れても、医学教育者を驚かせないはずである。では、なぜ私たちは、3年生が精神医学の授業で報告した軽蔑的でシニカルなユーモアについて、それほど困惑したのでしょうか。なぜ私たちは、精神科のローテーションで教えたモジュールで、3年生の学生たちが軽蔑的で冷笑的なユーモアについて報告したことに戸惑ったのでしょうか。
ジョン・デューイは正しかった。探究の始まりは「困難と感じること」である。
大学医学部 (NEOUCOM)で教えていたモジュールに違和感を覚え、私たちはそれに気づいたのです。侮蔑的で冷笑的なコメントは 侮蔑的で冷笑的なコメントであることに気づきました。というのも、学生たちが時々口にする軽蔑的で冷笑的なコメントは、研修に関連する通常の状況についてというよりも 学生たちが口にし、時に使う軽蔑的で冷笑的なコメントは、研修に関連した通常の状況、例えば 長時間勉強すること、疲労、「生活」の欠如、将来の不安からくる借金の増加など、患者自身についてである。ある教室でのディスカッションでは、特定の患者さんに対する軽蔑的で冷笑的なコメントやジョークの生き生きとした状況見られました。ほとんどの場合、研修医やアテンディングが言い出したことだからです。ある研修医や担当医が始めたものである。これらのコメントやジョークをの対象となった特定のグループ患者ー健康上の問題があると思われている患者ー 自分自身の行動によって「引き起こされた」と認識されている患者、つまり これらのグループは 「良い患者」とは思われていない。この「患者をバカにする」という現象が、私たちの「感じた困難」であり 私たちは、この現象に着目し、調査を行いました。
医学教育が学生の態度に及ぼす影響に関する初期の研究において、エロンはシニシズムを次のように定義している。”人間の動機の誠実さや行動の正しさに対する軽蔑的な不信感。”人間の行動は自己利益や自己満足によって示唆または指示されているという確信によって特徴づけられる。医学生の皮肉は、研修機関の構造や複雑な課題における矛盾や不一致に向けられることが多い。廊下やベッドサイド、会議室では、学生が成績のバランスを取ったり、互いに競争したり、自分を評価する人に感銘を与えたり、専門家間の役割や責任を解釈したり、「過剰」または「過小」なケアをしたり、「難しい」患者という予期せぬ世界を経験したり、自分を失望させるロールモデルと格闘しているため、2つのメッセージがあふれているのである。医学生がどのようにシニカルになるかを説明するために、しばしば2つのモデルが使用される。
1つ目は世代間伝達モデルで、シニカルな態度をとる研修医や教員のロールモデルから行動を学び、受け継ぐというものである。
もうひとつは、プロフェッショナル・アイデンティティ・モデルで、これは、シニシズムが「一時的な副産物」であるとするものです。
シニシズムは、医学教育のより不穏で虐待的な側面の「一時的な副産物」であり、「複雑で曖昧な倫理的環境の中で、厳しい学問や臨床の課題を乗り越えながら専門家としてのアイデンティティを確立しようとする学生の葛藤と一致する」のです。研究者の中には、学生のシニシズムの発達を、医学部でのストレスに対する「適応的な」反応であり、「疲労や準備不足を感じる責任によって悪化することがある」と解釈する者もいる。実際、皮肉や軽蔑的なユーモアの発達は、実際に「研修生の心理的幸福や生存に重要な機能を果たす」と主張する人もいる。Coombsらは、患者に対してシニカルで軽蔑的な表現で使われることの多いスラングは、学生にとって、医師として適切であると指導される態度とは相容れない怒りや嫌悪感といった「感情をそらす」手段であり、「不必要と思われるストレスを生み出す患者を批判するための『ガス抜き』の安全弁」であることを発見している。
このような皮肉や軽蔑的なユーモアのもう一つの側面、すなわち排他性が指摘されています。哲学者のルートヴィヒ・ウィトゲンシュタインは、人間はみな「言語ゲーム」と呼ばれるものに参加していると提唱している。人間はコミュニケーションをとるとき、理解し、理解されるために、ある種のルールに従っている。例えば、冗談はそれ自体が言語ゲームであり、「ルールを理解し、それに従ったときのみ成功する」ものである。ウィトゲンシュタインは、「同じユーモアの感覚を持たない人々とは、どのようなものだろうか」と問いかけます。彼らは互いに正しく反応しない。ある人の間で、ある人が別の人にボールを投げて、その人がキャッチして投げ返すことになっているが、ある人は投げ返さずにポケットに入れてしまうような習慣があるようなものだ」。ユーモアは文化的な内部知識の一形態であり、「その仰々しい翻訳不可能性によって、ネイティブスピーカーは自分たちの文化的独自性あるいは優位性を明確に感じ取ることができるのです。この意味で、ユーモアのセンスを共有することは、秘密の暗号を共有するようなものだ。」冒頭の『ハウス・オブ・ゴッド』のエピグラムは、患者を蔑視し皮肉るユーモアが「内輪」であることを明確に示している。こうした「ユーモア・ゲーム」は「部外者」とはできないし、すべきでない。
このように、患者に対する軽蔑的・冷笑的なユーモアは、複雑で多面的なものであることがおわかりいただけると思います。精神科医3年目のクラークシップで担当した文学と文化のモジュールで、私たちが「困難と感じた」最初の警告は、ある議論の中で不意に発せられました。精神科の患者を表現する言葉について議論しているときです。議論が深まるにつれ、学生たちは、病的な肥満患者を見下すようなコメントやジョークに遭遇したことにも言及しました。さらに学生が意見や経験を述べるにつれ、これらの患者、とりわけ他の患者が、しばしばそのような発言に対して「公平なゲーム」と考えられていること、そして学生がそのような態度を許容することを、多くの研修医やアテンディングから学んでいることがわかりました。
画期的な『白衣の少年』に加え、ミズラヒの挑発的な研究『患者を排除する』によって、新しい現象ではないことが確認された。ミズラヒは、研修医の間で、「自己虐待の結果として苦悩している患者は、その病気が自分のせいではないと認識されている患者よりも、治療を受ける『価値』が低いと評価される」ことを発見した。「自己虐待者」とは、アルコール、タバコ、ドラッグ、食物を過剰に使用する患者を指している。他の研究では、医学生、研修医、主治医が肥満患者に対して否定的な固定観念を持ち、彼らを怠け者で自己管理ができていないと考え、「不衛生、非協力、敵意、さらには不誠実」と結びつけ、治療を無益とみなすことが一貫して明らかにされている。
実際、TeachmanとBrownellは、”医療従事者が表明する否定的な態度は、健康状態としての肥満に対してだけでなく、肥満の人に対しても向けられる “ことを発見したのです。また、122人の医師を対象とした最近の研究では、”医師は、太りすぎの患者と肥満の患者の両方が受けるヘルスケアの質を下げるのに大きな役割を担っている “という結果も出ているのです。これらのデータを見る限り、医学生があらゆるケアの場面で肥満患者に対する軽蔑的で冷笑的なユーモアや、あらゆる種類の「自己嫌悪」に対するユーモアを目撃していたことは、驚くには値しないでしょう。
そこで、私たちは、医学生が患者に対する皮肉や軽蔑的なユーモアに対してどのような態度をとり、どのように使用し、どのような動機で使用するのかについて研究を企画しました。具体的には、学生はそのようなユーモアをどのように解釈し、どのように反応するのか？また、そのようなユーモアはどこで、誰によって演じられるのでしょうか。学生はそのようなユーモアに参加するかどうか、どのように判断しているのか。このような行動は何を意味するのか？最後に、医学教育者としての私たちの対応はどうでしょうか？
Methods
倫理審査を通した後に、臨床に従事していない2人のスタッフが5つのFocus groupsを3か月間かけて、42人の医学部3年生（日本だと5年生）、16人の医学部4年生を対象に2005年にリクルートした（Northeastern Ohio Universities College of Medicine: NEOUCOM）。3年生の内の大半は精神科ローテの時に、4名のみプライマリケアのローテ中であった。4年生は選択科目の人文学のローテ中であった。性差や人種に関してはほとんどNEOUCOMの構成と変わらなかった。
focus groupにしたのはタブーな話題に関して、匿名性を持たせながら議論を活発にするには良い方法だと判断したから。
focus groupは大学の講義室や教育病院のセミナー室で行われた。完全なボランティアであることや匿名性が担保されていることを書面で説明した。録音された音声は2人以外にはアクセスできないことも合わせて説明した。書き写しや分析の際にはすべての声の識別子は削除されたのち、他の2人の研究者（直接参加の学生を指導する）と共有された。
質問の最初のセットは”ground tour” quetionsで参加者にとにかくたくさんしゃべってもらい、一般化したり、事件の詳細を話してもらう。質問は以下の通り。
- あなたが目撃した病院の中での患者さんに直接向けられた様々な種類の皮肉や軽蔑的なユーモアを記述してください（ジョーク、スラング、他の種類の発言）。どんなカテゴリの患者がよりユーモアを向けられやすいですか？またそのカテゴリは？めったにユーモアの標的にならない患者やそのカテゴリは？
- 誰がジョークやユーモアに参加していますか？誰が始めた？どこで？
- 患者についてのジョークやユーモアには、どんなルールがある（限定？ジョークやユーモアの受け手は？）？
- ジョークやユーモアでどんな感情になったか？
- あなたはジョークやユーモアに参加しますか？あなたから始めますか？どのようにして参加するかしないかを決めますか？あなたの参加についての性質は（笑い？追加のジョークやユーモア？）？
- 患者さんへのジョークやユーモアの動機は何だと思いますか？
- 患者さんへのジョークやユーモアの効果は何ですか？
私たちは、質的方法を用いて、学生が患者に対する軽蔑的・冷笑的なユーモアに関する経験や態度を特徴づけるために使用した単語やフレーズの繰り返しを探し、行ごとに精読して概念、テーマ、傾向を特定することにより、記録を個別に分析しました。
私たちは、以下の議論の枠組みを構成するカテゴリーについて、共通の合意を見出すために協力しました。ここで報告するコメントは、すべて学生が使用したものと重複している。先に進む前に、次のような重要な注意点を述べておく。第一に、この58人の学生の意見や説明が、私たちの学生全員、あるいは医学生全体の意見を反映していると主張するものではありません。
また、一般的な医学生の意見でもありません。第二に、以下に報告する言葉のほとんどは、学生が聞いたものであり、学生自身が使ったものではありません。しかし、少数の学生（フォーカスグループごとに数名）は、実際に患者を軽蔑したり皮肉ったりするユーモアに参加したことがあると明かし、それらの発言のいくつかを以下に掲載します。したがって、ここで報告された軽蔑的な言葉やフレーズの大部分は、研修医または担当医が使用したものであることを読者は覚えておくことが重要である。最後に、以下の記述は学術的な臨床文化のスナップショットの一つであり、さらなる調査のために多くの興味深く刺激的な問題を提起している。
Results
その結果、（1）ユーモアの対象、（2）ユーモアの場所、（3）ユーモア・ゲーム、（4）笑えないユーモア、（5）ユーモアの動機というカテゴリーが浮かび上がったのである。
ユーモアの対象
最初に行った「グランドツアー」の質問に対して、私たちはすぐに、軽蔑的またはシニカルなユーモアの対象である患者のカテゴリーを数多く思いつくことに苦労しないことを発見しました。
肥満の患者 学生たちは、最初の回答として、病的な肥満の患者が主治医、研修医、学生による軽蔑的なユーモアの最も一般的な対象であり、外科と産婦人科で最も頻繁に起こることを示し、どのグループでもほぼ完全に一致していた。そこで、なぜ肥満患者がこれほどまでに嘲笑の対象となるのか、その理由をより深く理解するために、より直接的な質問を行った。
学生の中には、自分自身や多くの教師が肥満者の実際の体を軽蔑していることを反映した答えもあった。多くの学生は、肥満患者を指す臨床スラングを聞いたことがあると答え、その中には粗暴なものもあった。例えば、ある4年生は婦人科の手術で、子宮摘出術を行うためにパンヌス（お腹にある大きな脂肪のひだ）を取り除く手伝いをした時のことを思い出したという。レジデント、アテンディング、スクラブナースは、手術台に横たわる患者を直接からかったりはしなかったが、それでも「パンヌスゲーム」を行い、パンヌスの重さにドル賭けをする「プレーヤー」がいた。肥満患者をからかう他の例としては、ある学生が語ったように、患者の体のひだにある物に関する話が流布していた。「大柄な年配の女性の脂肪を持ち上げると、オレオクッキーやリモコンが見えるという話がたくさんある。（すべて）病院の都市伝説です”。しかし、ほとんどの学生は、肥満患者を否定することは、そのような患者が認識する “コントロールの欠如 “にもっと関係があると報告している。ある学生は、「肥満が健康上の危険因子であることを疑うことはできない」と指摘した。だから、例えば糖尿病になる痩せた人とは対照的に、肥満になったのはその人自身のせいだと考えるのです”。また、別の3年生は、患者さんの病的な肥満は「自分のせいだ、だってそうなるために食べなければならなかったんだから」と説明した。自分のことは自分でできないから、他の人たちに助けてもらって、処置をしてもらって、その後、自分のことは自分でできないだろう “というような、嫌な顔をするんです」。この「コントロールの欠如」が、肥満患者をケアする際の「困難」に必ずつながっていた。例えば、2人の学生のコメントによると、「余分な皮膚や脂肪を支えるために、（ORに）余分な人が必要だった。. . 肥満は20分の手術を80分の難しい手術にしてしまう」、「この患者さんは2つの手術台を押し合う必要があり、その習慣のために余分な仕事をしなければならないというフラストレーションがある」。
追加の「自分のせい」カテゴリー 一般に、健康問題の原因が、喫煙、過度の飲酒や薬物使用、無謀運転や飲酒運転、危険なセックス、犯罪行為、コンプライアンス違反、その他「自分のせい」とみなされるあらゆることにある患者は、軽蔑的または皮肉なユーモアの対象となる可能性があります。私たちがインタビューした学生の多くは、そのような患者に共感を覚えるどころか、概して冷笑的か無関心であった。ある学生は単純な公式を述べている。「そのような状況に陥ったのが自分のせいであるなら、彼らをからかってもいい。もし、誰かが道を歩いていて、車にひかれたら、その人をからかうのは絶対にダメだ」。どのフォーカスグループでも、「落ち度のある」患者が劣悪な医療を受けるという可能性を指摘する人はいなかった。
学生たちは、軽蔑的・冷笑的なユーモアを受ける可能性が最も高い、怪我や病気などの「原因」として非難される患者の例も挙げています。ある学生は、ある患者がユーモアの対象としてふさわしいかどうかを判断する際のニュアンスについて、次のような例を挙げて説明しています。
ある学生は、自分が担当した四肢麻痺の静注薬物使用者の例で、ユーモアの対象となる患者を決める際のニュアンスを説明しました。「医学部には、点滴薬物使用者がたくさんいました。. . . そのうちの一人は脊髄膿瘍で、開腹手術をしなければならなかったのですが、誰も彼に悪いとは思っていなかったと思います。また、外傷患者が「悪い状況に陥ったとき」、しばしば軽蔑的なユーモアの対象になることを伝える学生も何人かいた。3年生の学生は、それをこう表現した。「覚醒剤を買おうとしてスラム街を歩いていた子供が、3人組の男に殴られてERに来るようなものだ。. . 家で座っていたら、誰かが押し入ってきて、バットで殴られるような子供じゃないんだ」。別の学生は、さらに明確な対比を示した。「副鼻腔炎や耳の痛みなんて、潜在的に面白くもなんともない。でも、もし…… 肛門にモノが詰まっている人が来たら、それはそれで面白い」。
気難しい患者、精神科の患者、「家（house）」の患者、性的な魅力を持つ患者、あるいは「変わった」患者 学生たちは、「気難しい」患者はしばしば軽蔑的あるいは皮肉なユーモアのターゲットになると報告しています。彼らは、そのような患者を次のような特徴のうちの1つ以上を持っていると定義している。「非協力的」、「要求が多い」、「攻撃的」、「おしゃべり」、「無礼」、「しつこい」、「繰り返し」。軽蔑的・冷笑的なユーモアの対象となることが多いもうひとつの患者グループは、精神疾患を持つ患者であり、その中には心気症が疑われる患者も含まれます。ある学生は、「特に精神病の患者には簡単にユーモアを見つけることができる」と説明しました。ユーモアを見つけるのは簡単だ。何人かの学生は次のように説明した。精神障害者については、冗談を言わずにはいられません。一般外科のローテートで一緒に働くのは難しい。この患者グループに関するジョークやコメントには、名前を呼ぶ、異常な行動や珍しい行動を真似ること、そして 患者さんの話や信条を揶揄することです。ある3年生は次のように報告している。このような患者を数人、「精神科病棟」の片側にいました。その患者のいる病棟を指して、”知恵遅れの廊下 “と呼んでいました。
多くの学生が、「家(house)」または診療所の患者は、衛生状態、保険や仕事の状況、精神的・認知的状態、服薬アドヒアランスの可能性などに関する先入観から、時に皮肉なユーモアの対象になることを報告している。ある学生は、「衛生状態が悪く、医師の話を理解しない、あるいは聞かない」患者をケアすることは困難であると考え、患者が軽蔑的なユーモアの対象であると述べています。肥満の患者など、複数のカテゴリーが存在する場合は、さらに軽蔑的なユーモアが使われる。
ユーモアの対象となりうる最後の患者群は、性的魅力を持つ患者、あるいは性的魅力に関連する特殊な、あるいは異常な身体的特徴を持つ患者である。例えば、乳房 やペニスの大きさなどです。ある学生は次のように報告しています。魅力的な患者に向けられたコメントは ある学生は、魅力的な患者（通常は女性）に向けられたコメントは、悪意はないが、人間離れしていることに変わりはない。「彼らはもう人間じゃない。T&A(おっぱいとおしり)のセットになってしまう。」 私たちがインタビューしたほとんどの学生が 」 精神障害者については、冗談を言わずにはいられません。一般外科のローテートで一緒に働くのは難しい。このグループについてのジョークやコメントは、名前を呼ぶ、異常な行動や珍しい行動を真似る 異常な行動や珍しい行動を真似ること、そして 患者さんの話や信条を揶揄することです。
多くの学生が、「家」または診療所の患者は、衛生状態、保険や仕事の状況、精神的・認知的状態、服薬アドヒアランスの可能性などに関する先入観から、時に皮肉なユーモアの対象になることを報告している。ある学生は、「衛生状態が悪く、医師の話を理解しない、あるいは聞かない」患者をケアすることは困難であると考え、ハウス患者が軽蔑的なユーモアの対象であると述べています。肥満の患者など、複数のカテゴリーが存在する場合は、さらに軽蔑的なユーモアが使われる。
ユーモアの対象となりうる最後の患者群は、性的魅力を持つ患者、あるいは性的魅力に関連する特殊な、あるいは異常な身体的特徴を持つ患者である。例えば、乳房やペニスの大きさなどです。ある学生は次のように報告しています。魅力的な患者に向けられたコメントは ある学生は、魅力的な患者（通常は女性）に向けられたコメントは、悪意はない 悪意はないが、人間離れしていることに変わりはない。「彼らはもう人間じゃない。彼らはもはや人間ではない。T&A（tits and asss:おっぱいとおしり）のセットになってしまう。」私たちがインタビューしたほとんどの生徒が このカテゴリーは異例と思われます。侮蔑的あるいは冷笑的なユーモアが適切であることに異議を唱えなかった。患者の性的な特徴について冗談やコメントを言うことの 男女を問わず、患者の性的特徴に関する冗談やコメントの不適切さを指摘する傾向がありました。ある学生は、手術の場面について、ある学生は、「患者が外出していると、人々がやってきて、彼女の乳房（knockers）が素晴らしいと言うのです。と言われる。私は実際にこのような経験をしました…完全に不適切だ」。また、ある人は、手術のローテーションで の外科ローテーションでは、「彼ら（研修医と がペニスの大きさを評価するんです。を評価するのです。「この男は見るな」とか 「この男を見ろ。この人は私たちみんなを良く見せてくれるから」とか。
軽蔑的、冷笑的なユーモアの禁忌患者 軽蔑的なユーモアの対象にはならず、冗談や不適切な発言もほとんど許されない患者は、末期患者である。あるフォーカスグループにおいて、ある学生は、「死にゆく人」に対して不適切なことを言う人はいない、ときっぱりと言い切り、誰もがそれに頷いていた。末期症状の人をからかう人はいない」。たとえ末期患者が危険な行為に及んで病気になったとしても、文句を言ったり、無礼な態度を取ったりしても、その患者についてジョークを言うことはほとんどないのである。
末期患者だけでなく ある学生は、末期患者のほかに、あるカテゴリーを挙げています。ある学生は、終末期の患者以外にも、次のようなカテゴリーを「禁止事項」として挙げています。妊娠中の死亡、癌、子供など。しかし、何人かの学生は、このリストに同意しないことを表明した。しかし、ある学生は、このリストに異論を唱えました。太った子供にはわかる。10代の精神病患者 ある学生は、「太った子どもはそうなるし、10代の精神病患者はそうなる。でも、子どものがんは？何があっても、その子をバカにすることはないだろう。「すべてのがん患者さんは 常に立ち入り禁止である」と提案したところ、延々と議論が続きました。その内容を一部報告します。
学生：研修医が怒鳴られるのを聞いたのは、がん患者が話せなくなったとき、研修医が「もう文句は言えませんよ」と言ったときだけです。その時だけです。冗談で怒鳴られたというのは、それくらいしか聞いたことがありません。
インタビュアー：では、がんはすべてに優先するということですか？もし、病的な肥満のがん患者がいたらどうでしょう。
生徒：私たちは、その患者を からかうでしょう。
生徒：そうですね。人よりも病気をからかうと思います。その人の部分についてです。
生徒： [同意] その人のことを知らない
生徒： その人の病気を知っているだけです。そして、彼らはその病気を摘み取り、馬鹿にし、からかうのです。
冗談や皮肉を言うタイミングを決めるのは、文脈的なニュアンスと状況の問題です。ある学生は、「フェアゲーム」と「オフリミット」について ある学生は、「完全に禁止されていることは何もない。. . . それは 状況的なものだ”。
ユーモアの場所
学生たちによると、軽蔑的または冷笑的なユーモアは、一般的に病院内のどこにでもあるものですが、決して患者さんの耳元で 患者やその家族の目の届くところではありえない。 私たちは、どのフォーカスグループでも、次のような言葉が聞かれました。患者の目の前で患者をバカにする人はいないと知ることが重要だ。回診の前後、ラウンジや会議室で、病室の外のフロアで見たりすることがある。手術室が最も一般的な場所です。学生たちは、さまざまな理由を挙げています。ある学生は「手術室では、全員がお互いを知っているからこそ起こることだ。患者は眠っている”。また、ある学生は、手術時間が長いため噂話や冗談が飛び交いやすい。「他に何をするつもりなんだ？そうそう、いい脛骨だねぇ……」。. .? 何か言わないと を言わなければならない」。特に外科では、何人かの学生が指摘しました。「脂肪や刺青について何か言うのは、患者が手術中であることを確認した後だ」と指摘しました。脂肪がどうとか、刺青がどうとか…」。
さらに、軽蔑的なユーモアは、さまざまなグループ構成で発生します。侮蔑的なユーモアは、異なるグループ構成の中で発生します。例えば、アテンディングやレジデントが の前で、皮肉や軽蔑的なジョークを言うことがあります。あるいは、そのような冗談は、医学生のグループ内で行われることもあります。特定の患者について軽蔑的な冗談を言い続け、ある特定の患者を揶揄するような冗談が、医学生の集団の中で継続的に行われることもあります。しかし、学生たちは研修医や医師の前でユーモラスなコメントや冗談を言い出すことは、たとえあったとしても、ほとんどないと報告しています。
ユーモア・ゲーム
ユーモアに付与される「秘密のコード」や「内部者」の地位を思い出してください。ウィトゲンシュタインが指摘した「言語ゲーム」と同じである。軽蔑的な表現が許される状況、許されない状況 臨床の場で軽蔑的なユーモアや冷笑的なユーモアを表現する際に、どのような状況 ユーモアを表現する際の許容範囲と許容できない状況を学生がどのように学ぶか、ということです。学生たちにその「ルール」を説明してもらったところ、ほとんどの学生が、「ユーモアは通常、研修医が が最初にユーモアを始めるというものでした。そこで開始したことがあるか尋ねた。ほとんどの学生が「ない」と答えました（「医学生が冗談を言うことで 医学生がこんなことをして得られるものは何もない。」と答えた人がいた。たまにある。と答えた学生もいた。そこで、私たちは、彼らがどのようにして参加することの是非を知ることができるのか、また、どのような場合に自分の参加が 許容されるかという質問をしました。ある学生は、次のように説明しました。ある学生は、ルールの単純さについて説明し、多くの人がそれに大きくうなずいた。「ice breakingということです。何でも言っていいんです」。ある学生はこう言った。「ユーモアのある話をするのは 面倒くさい。「アテンダントから先に言われるのは違うと思うんです。なぜならちょっと変な感じがして、私は「おっ」と思ったのです。なぜか、研修医がやったほうが受け入れてしまうんです」。
学生が報告したもう一つの “ルール “は、侮蔑的なユーモアを使う場合、医学生を含む下のランクの者は、必ずしもそのユーモアに感謝したり、面白いと思ったりはしないかもしれません。が、ある場面では、やはり笑うか、少なくとも反対しないことが期待されているというものです。ある学生は、「集団の中では、誰が先輩であろうと、その人の遊びのルールに従う。もし彼らが冗談を言う人でないなら、あなたがいる間は冗談を言うことはないでしょう。冗談が通じないのなら、このグループにいる間は冗談は通じない。」また、ラウンドでは、「最初の5分か10分でどうなるかがわかる」と言う人もいます。冗談を言うことに関して、環境的な合図はより微妙であり、冗談を言わないこともあるそうです。
ユーモアが笑えないとき 侮蔑的で冷笑的なユーモアが臨床文化の一部として受け入れられている例と同様に、ユーモアが受け入れられない場合もある。ある3年生はこう説明します。
特に、一線を越えて、ORの全員を怒らせたアテンディングがいました。彼はORに入ってきて、ひどい一日を過ごしていました。. . . おそらく350ポンドか400ポンドの肥満の患者さんで、帝王切開だったのですが、彼は部屋に入り、女性のところへ歩いて行き、彼女の顔に向かって、「なんてこった、どうして少し痩せないんだ、俺の仕事をもう少し楽にしてくれないか」と言ったのです。彼は怒っていて、部屋中のみんなが立ち止まり、ORナースが “あれは本当に不適切だった “と言いました。その少し前まで、学生たちはほぼ一様に、病的な肥満の患者を「公平に扱う」ことに同意していた。この明らかな矛盾について、私たちは学生たちに尋ねた。この話をした学生は、言い方のせいだと答え、別の学生は、「患者さんのすぐそばにいるときは違うんだ」と説明した。
軽蔑的でシニカルなユーモアのもう一つの面白くない使い方は、ロールモデル、特に係員がユーモアを使うことについてどう感じるか、ということでした。3人目の学生はこう説明した。
生徒：そうですね。 がん患者をいじることがあります。肺がんについて話す人を見たことがあります。そうすると、また自己責任に戻っちゃうんですよね。自分のせいだということになります。癌で死んでいくようなものではない。もっとシニカルに、「何を期待してるんだ？」 もし誰かが膵臓癌や大腸癌になったら、それは 膵臓がんや大腸がんなら、話は別です。違うんです。
ユーモアの動機
生徒の一貫した侮辱的なユーモアに対する見解は、ヒトではなく、それが面白いからというだけ。患者だけでなくその状況をからかっているんだ。ある学生はユーモアは自分たちの訓練を乗り切るためのものと主張した。冗談で言うからこそ受け入れられる、ユーモアは社会的に許容された方法であるともつづけた。
たいていの学生は、そういった（侮辱的・冷笑的）ユーモアの使用は、イライラしたり、抑うつ的な状況を扱い、その出口になるのではと信じている。とくに患者が、時間や場所、治療といったリソースを無駄にして、自分をケアしていないときに。繰り返し約束を破る患者に、レジデントやアテンディングは憤慨する。病院のリソースを垂れ流しているから。
ある学生は、侮辱的・冷笑的なユーモアは、病人と距離を取るためだと発言した。ユーモアは医療者と患者の間のバリアを作り出す。病人は人というより、症例となる。冗談を言って人というより対象としたほうがずっと楽。誰かのおばあちゃんだなんて考えたくない。自分の感情にとらわれてしまうから。
私たちは、あることについて冗談を言うことがあります。というのも、私たちはそのようなことを を冗談で言い合うのは、そのことについてまじめに話す方法を知らないからだと思いますか？. .
もし私が冗談を言ったら を言えば、その場を和ませることができますし、そうすれば私たち そのレベルで、その人が考えていることについて今までなら議論されなかったようなこと をすることができます。そして 議論される必要があるのかもしれません。
Discussion
医療社会学者は、臨床現場におけるスラングの使用、シニシズム、軽蔑的ユーモアなど、ここで述べる現象のさまざまな側面を長年にわたって研究してきた。Beckerらの『白衣の少年』はそのような重要な研究の一つである。また、Beckerは、学生が患者の種類をどのように区別しているかについての最近の評価で、次のように述べている。「ある身分の者が、普段接している別の身分の者を差別するとき、その差別は、その関係における最初の身分の者の利益を反映したものとなる」。つまり、ベッカーは、研修医や学生が特定の患者を軽蔑しているのは、その患者が多くの時間を費やし、「自分の苦労に見合うだけのものを与えてくれない」からだと知ったのであり、この研究で学生が述べた「格好の的」カテゴリーと同様のものである。
ベッカーは、医学生や研修医（一つの身分集団）が特定のカテゴリーの患者（もう一つの身分集団）に対して軽蔑的あるいは皮肉なジョークを言うのは、前者の利益が満たされていないからだと主張するのだろう。つまり、医学生は「開業したときに役立つことを学ぶ機会」を最大化したいのである。自分のことは自分でしない、時には命令に従わない、病気はおそらく良くならないといった「格好の的」な患者を見ても、そのような患者についての知識や彼らを助ける能力はあまり増えないというのが彼らの認識である。つまり、彼らはすぐには、「どうせ変わらないし、どうしようもない」という態度をとってしまう。このように医療従事者に特徴づけられる患者さんは、学生（あるいは研修医、アテンディング）に冗談や皮肉を言われることが多くなります。
同様に、Mizrahiは、医師が常に患者を医学的・社会的に評価し、「その計算結果は、研修のあらゆる段階、そしてそれ以降も、患者に対する態度と行動の両方に影響を及ぼす」ことを発見した。彼女の研究に参加した研修医は理想的な患者像とは、知的で、協力的で、従順な人、治せる病気を持っている人、清潔な人、あまりしゃべらない人、「良い歴史家」である人、などである。一方、Mizrahiのいう「軽蔑すべき」患者とは正反対の特徴を持っており、この研究の学生が述べた「格好の的」のカテゴリーと非常によく似ている。実際、彼女のリストの第一位は「自己虐待者」であった。
しかし、この現象を社会学的に説明しても、なぜユーモアが患者に対する不満や嘲笑の表現手段となったのか、疑問が残るところである。そこで、哲学者のジョン・モリオール（John Morreall）に注目した。ユーモアを3つのカテゴリーに分類して理論化している。優越感説は、まさに、人が 笑ったり、冗談を言ったりするのは、他者に対する優越感からくる。医師の社会的地位（患者の多くと比較して、知識・教育的地位や経済的地位から生じる力を含む）を考えると、学生、研修医、アテンディングが「イライラする」患者への対応としてユーモアを選択することの一面かもしれない。医学生や研修医が医学を学ぶ際にしばしば登場する恵まれない患者（人生の早い時期に傷つき、選択肢が限られている患者も多い）とは共通点が少ないため、研修医はこれらの患者が実際に持っている「選択肢」や「機会」を過大評価しがちである。
Recommendation and conclusion
医学生は、研修医やアテンディングのリードに従うことで、”模倣的同一化の過程 “で医師となる。この過程で彼らは、軽蔑的で冷笑的なユーモアが特定のカテゴリーの患者に対して受け入れられる反応であることを目撃し、時には受け入れるようになるのです。同時に、軽蔑的なユーモアを使用しない、または許可しない研修医や教員も無数に目撃することになる。後者のような、医学生を教え、助言し、一般的に「一緒にいる」ことのできるロールモデルをより積極的に探すことが、「患者をからかう」ことに内在する道徳的矛盾に対処する一つの方法となるのである。
ロールモデルは医学教育において新しいものではないが、学生の継続的な専門的能力の開発において、おそらく最も重要な要素として、ますます求められるようになってきている。四半世紀前にGerberは、ロールモデルの影響力は、”医学部や医療界が生み出したい臨床家の種類を生み出す意味を持つ “と主張しました。
ロイターとナルドンは、ロールモデルが「専門家としてのアイデンティティは、ロールモデルが「観察と比較を促進することによって、専門家としてのアイデンティティとコミットメントを形成する」ことの重要性を指摘しました。より最近では、Kennyらが、ロールモデルに関する記述的文献があるにもかかわらず、”医師のロールモデルと専門家としての人格形成における弱点は明らかである”、”否定的なロールモデルとそれに関連する伝達価値が医学学習者に与える影響の多くの側面が見落とされている “と論じている。したがって、専門家としての人格形成の中心にある具体的な戦略としてのロールモデリングの可能性について、真剣に考えるべき時が来ているのです。特に、ロールモデリングを明確に目的とした教員の採用、教員の教育とロールモデリングを適応させるための継続的な支援、「ネガティブなロールモデリングを反省し、効果的な学習体験に変換できる安全な空間」の開発などが提案されています。
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