Delese Wear, et al. Derogatory and cynical humour directed towards patients: views of residents and attending doctors. Medical Education 2009: 43: 34–41
Abstract
CONTEXT：医学生の侮辱的や冷笑的なユーモアに対する見解は2006年に発表した。今回はレジデントやアテンディングの見解について3つの部署、精神科、内科、外科で調査した。
MEDHODS：2006-2007年に3つの各部署で2つのフォーカスグループをインタビューを行った。49名のレジデントと21名のアテンディングに参加してもらった。半構造化インタビューを各々のグループに用いた。質問は侮辱的、冷笑的なユーモアを使用する動機やそのルールについて焦点を当てた。すべてのフォーカスグループは録音され、書き写された。各々の書き写しは、ユーモアの使用、動機、効果を記述したり、説明したりするカテゴリを発見するために、帰納的な過程の一部として各研究者に独立的に読まれた。
RESULTS：医学生の最初の研究と同様3つのカテゴリ-ユーモアの場所、ユーモアゲーム、つまらないユーモア-はほぼ同一であった。しかし他の2つのカテゴリ-ユーモアの目的や動機については、さらに深堀した。
DISCUSSION：侮辱的、冷笑的なユーモアの議論は、教えることやロールモデルが優先される部署で行われるべきです。鑑賞型探求（AI：Appreciate inquiry）の協議や複雑な応答プロセス（CRP：Complex response process）は特にインディアナ大学医学部において、この現象に対処するために医学教育者に価値あるツールを提供する。
METHODS
医学教育担当2名が3つの部署（精神科、内科、外科）で6つのフォーカスグループを2006-2007年にかけて指揮した。各部署の部長にボランティアを募ることの許可を得て、時間や場所の調整を行った。各フォーカスグループは約1時間であった。フォーカスグループを用いたのは、1つは、参加者の相互作用を促進し、センシティブな話題についての場となるからで、2つ目は、忙しい臨床医を集めて議論するのに現実的だからである。このような場では、お互いに干渉しあい、質問したり、相手の意見に挑戦したり、話を交換し合ったり、同様の経験を持つ人たちと心の声を出し合ったりできる。
フォーカスグループは、部署ごと、レジデントとアテンディングを分けて生成した。70人の医師が参加して、内訳は49人のレジデントと21人のアテンディングだった。フォーガスグループは各部署の会議室で行われた。参加者の各々にインフォームドコンセントに署名してもらった。半構造化されたフォーマットを用いて、各グループに提示した。これらの質問は、以前医学生に使用したものと同一である。質問は、侮辱的、冷笑的なユーモアの使用の動機やルールについての性質にフォーカスした。レジデントやアテンディングは、医学生の第一の教師となるため、我々は最後の質問に、最も興味があった。「この手のユーモアの可能性のある病的な効果は何ですか？」
フォーカスグループは録音され、2人のインタビューしたスタッフによって書き写された。すべての個人の識別子は削除され、2名の著者がデータ分析に参加した。この研究のもとになる社会的な現象を説明したり、記述したりするカテゴリを見つけるために帰納的な過程として、4名の研究者が独立して文書を読んだ。読まれたデータはフレーズ、説明、観察、出来事や行動の種類といったことに焦点を当てた。我々は結果を比較し、以下の議論をする上でのカテゴリに同意した。以下の文章で””は実際のレジデントやアテンディングの発言である。しかし、この研究の一般化可能性については主張するつもりはない。我々の解釈努力により、ある中西部の何人かで構成されるレジデントやアテンディング医師のスナップショットは提供できるのではと思う。
RESULTS
医学生と同様の質問を実施したため同様のカテゴリが再度出現した。医学生は自分たちの学習環境において、この現象の評価は正確だったように思われる。最初の研究で示された3つのユーモアは、ユーモアの場所、ユーモアゲーム、つまらないユーモアはほぼ同一であった。一方残りの2つのカテゴリ、ユーモアの目的、ユーモアの動機はさらに深堀した。
手短に言うと、アテンディングやレジデントは侮辱的、冷笑的なユーモアを患者のいる部屋ではなく、回診の最中の廊下、カンファレンス、研修医室、またはプライベートな会話でなされる。
ユーモアの「ゲーム」のルールとして、最も権威のない人物やグループ、特に学生は、患者を軽蔑したり皮肉ったりするユーモアをほとんど口にしないことが、アテンディングとレジデントの間で確認されている。しかし、学生がクラークシップのアテンディングやレジデントのスタイルや価値観に慣れてくると、このルールが多少緩和されることに気付いた。研修医は、アテンディングに対して軽蔑的・冷笑的なユーモアを発することがあるが、それは、一緒に働くアテンディングを「観察」し、そのようなユーモアに対する彼らの態度に注目した後でなければならない。
ユーモアの対象は、学生が示唆したように、主にアルコールや薬物を乱用する患者、肥満の患者、そして「難解な」患者という大きなカテゴリーであった。
ユーモアの対象は、主にアルコールや薬物中毒の患者、肥満の患者、そして「難しい」患者である。診療科によって顕著な違いはあるものの、3つの診療科の主治医と研修医は、患者を軽蔑したり皮肉ったりするユーモアの使用動機について、先の研究の医学生と同じことを述べている。すなわち、「欲求不満」、「ストレス」、「怒り」を解消するため、「困難な仕事を軽くするため」、「自分との距離を置くため」、「正気を保つため」であった。彼らは、「逆転移」や「防衛機制」といった臨床用語を使用した。また、こうしたユーモアの使用は、患者のケアにおける「要求の増加」、疲労、「必要とされすぎていると感じる」ことへの反応であるとも述べている。最後に、この現象は仲間意識を高める手段であり、同僚とコミュニケーションをとる際の速記法であるとも述べている。
部門間の違いは、次のような点にあった。精神科や内科に勤務する医師が見せる、表出と自己開示の深さについてである。グループの大きさ（外科の医師は最も大きなフォーカスグループを構成している）と関係があるかもしれない。その日の時間に関するストレス要因。専門分野による性格の違い、またはそれぞれの診療科で見られる軽蔑的・冷笑的なユーモアの性質と量と関係があるのかもしれません。
Ill effects of humour
患者を軽蔑したり皮肉ったりするユーモアの使用がもたらす悪影響については、担当医や研修医も口を揃えて言っていた。ある精神科医は、ユーモアが広く使われることで「文化が崩壊する」と考えている。
また、別の研修医は、救急外来で過ごした1ヶ月間、「…ネガティブなエネルギーに燃え尽きた」と話しています。
あの人たちと空間のネガティブなエネルギー……あの強烈さ、あの場所から来るネガティブな波動は、間違いなく悪い影響を与えた」。
軽蔑的なユーモアが広く認められている文化でのトレーニングは、マイナスの影響を与えるかもしれないと考える人もいました。ある精神科の新人研修医は、境界性パーソナリティ障害の患者が軽蔑的で皮肉なユーモアの対象になることが多いことを指摘し、次のような見解を示しました。
そのようなユーモアは、訓練を受けている人たちに影響を与える可能性があります。例えば、私はまだその境界性というものを持っていないのですが、それについて聞き続けていて、彼らに対してこのような反応をするのを待っているのですが、そうしないようにしているのです。
実際、3つの診療科の研修医は、軽蔑的なユーモアが患者に対する先入観を生み、それが必ずしも正確でない可能性があると信じていました。
ある内科の研修医は、ポケベルパス（シフトチェンジ）の際にこのようなユーモアがあると、「誰かにこの患者について非常に先入観を与えてしまい、それが公正かどうかはわからない」と述べ、精神科の研修医は、「判断を鈍らせる」可能性があると考えています。さらに、臨床の場で患者を軽蔑したり皮肉ったりするユーモアを使わない理由として、特に患者や家族が近くで「ユーモラスな」発言を耳にする可能性があることが挙げられた。ある精神科医の話では、ある患者が誰かが軽蔑的な発言をしているのを耳にし、「それが自分に向けられたものだと確信し、かなり動揺していた」ということです。弾丸効果-自分に向けられたものではないが、そう受け止められる。と言った。また、別の医師はこう言いました。
「患者として、笑いを聞くのはつらいことです。ある 私が病気になった時、あるいはERや医師の診療所にいる時、笑いを聞くのは難しいです。部屋の外で大声で騒いでいるのを聞くと、私はここに座っていて 苦しんでいるんだ…おしゃべりしてないで中に入ってこい」と。
Teachable moments in instances of derogatory and cynical humour
3つの診療科のアテンディングのうち何人かは、研修医や学生が患者を軽蔑したり皮肉なユーモアを使った後、「教えられる瞬間」があったと述べている。ある外科医は、そのようなユーモアに対する指導の機会について、長々と語ってくれた。もし、人が人の命を大切にしないのなら 人の命に価値を見出さないなら、彼はこう主張した。
患者の回復を助けるために最適な方法で患者の世話をすることに、信じられないほど距離を置き、無関心になる。だから、私たちの回診では、ネガティブなユーモアは禁物なのです。私の定番の台詞は、「患者さんは皆、神の子です。たとえ神が患者さんを認識するのが難しいことがあったとしても…」です。
この主治医は、研修医や学生にネガティブなユーモアをやめさせるために、彼らを威圧するのではなく、むしろ、患者とのつながりを喚起する機会を増やすために、別の方向に舵を切ったのです。
同様に、ある内科医は、シニシズムを防ぐために、患者一人ひとりと個人的なつながりを築く努力をしていると話している。彼は、冷笑的な発言があった後、研修医に患者を「リフレーム」するように仕向けた。
だから、もし（研修医が）この（患者を）汚い奴だとか、この人は洞察力がないとか、コカインは使っていないと言っているのに、薬物検査で陽性反応が出た。そのとき私が言いたいのは、「さて、あなたの家族に中毒者は何人いるでしょうか」ということです。そして、「この人には難しいことが起こっているので、彼らの世界に入り込んで理解してほしい」とお願いするのです。
この点、つまり患者をカテゴリーの一員ではなく、ユニークな人間として理解することは、患者を二次元ではなく三次元で見るという指摘と同様に、ネガティブなユーモアの影響のバランスをとる方法として、これらの担当者の間で長く話し合われた。
精神科の主治医の何人かは、研修医や学生に対して行った同様の取り組みについて詳しく述べている。ある主治医は、学生が患者を「奇異に、奇妙に、からかうように」見ているのを見て、学生に質問した。
このような人物になることを想像できますか？このような場合、あなたはどのような対処法を身につけたでしょうか？このような場合、誰もがどのように対処するのでしょうか？そして、患者をからかったり、笑ったりすることは、本当に減ると思います-願わくば-。別の精神科医は、患者の緊張や笑いを頻繁に利用すると述べています。 ある精神科医は、学生の緊張や患者に対する苦笑を、ケースカンファレンスで頻繁に利用したと述べている。ある精神科医は、ケースカンファレンスで学生の緊張や患者の笑い声を頻繁に利用していると述べた。
私たちはそれについて話し、私は本当に彼らがそれについて話すことを奨励します。私は、それが彼らの感情であることを強調しない…彼らはただ… 私は、それが彼らの感情だからというわけではありません…彼らはただそうなのです…（中略）話をすることで、それがどこから来るのかを理解する方が良いのです。そうしないとなにも学べないのです。
Discussion
患者を蔑視し皮肉るユーモアは、医学教育においてよく知られた、どこにでもある現象である。我々の以前の研究と今回の報告は、このようなユーモアが存在し
病人や瀕死の患者、要求の多い患者や人を操る患者、医学的アドバイスに従わない患者などをケアする際のストレス、疲労、感情的困難に対処する方法として存在し、持続し、実践者によって正当化されていることが、明らかになった。さらに、このようなユーモアを使うことは、秘密の暗号を共有するようなもので、それを使う人の実際の感情を伝えるかどうかはわからないだと主張する理論家もいます。
本研究では、研修医とアテンディングがこの現象について、医学生が行う評価と極めて類似した評価を行っていることを示唆している。3つのグループとも、ユーモアの対象となる患者のカテゴリーを非常に正確に表現し、その表現に深く根付いているが書かれていないルールや隠れたカリキュラムを特定する。参加することを選択した人は皆、同じ「ルール」に従って行動する。
同じ「ルール」に従って行動し、同じカテゴリーに焦点を当て、その現象がどこで行われ、承認されているかを知り、参加する理由を合理化し、参加することで自分や他者に起こりうる悪影響を認識している人が大勢いる。軽蔑的でシニカルなユーモアの実践は、決して個々の患者に向けられた悪意のある放言ではなく、むしろ、患者の依存症、障害、行動、価値観、態度が、彼らをケアしようとする人々に引き起こすフラストレーションやストレスについての実践であると、3グループすべてにおいて確固たる主張がなされた。
この点については、さらなる研究が必要である。特に、上記で引用した複数の係員の発言に見られるような、ユーモアの使用に関する意見の相違についてはなおさらである。
患者を軽蔑したシニカルなユーモアをストレス解消に用いることは、燃え尽き症候群を回避するのか、それとも引き起こすのか？この現象を縦断的またはエスノグラフィックに研究することで特に学生や研修医の専門的な社会化において、そのようなユーモアを使用したり、繰り返し目撃したりする個人に長期的な影響を与えるという点で豊富な洞察を得ることができるだろう。
この研究の限界は、各フォーカス・セッションに参加したアテンダント全員が
研修生と接する機会が多いにもかかわらず、患者に関するユーモアの用途、動機、効果について異なる視点を持っている可能性があり、彼らの意見を代弁していない可能性があることである。この研究の限界は、各フォーカス・セッションに参加したアテンダント全員が
各フォーカスグループに参加したアテンディングは、研修生と接する機会が多いにもかかわらず、患者に関するユーモアの用途、動機、効果について異なる視点を持っている可能性があり、彼らの意見を代弁していない可能性があることである。病院文化の広範で多様な風景をより包括的にエスノグラフィーで調査すれば、この現象に対する我々の理解に新たな一面を加えることができるかもしれない。
私たちがインタビューした内科の主治医の一人は、この現象をさらに研究するためのもう一つの興味深い切り口を提供してくれた。彼は、絞首台のユーモアと軽蔑的なユーモアを区別し、それを「墓地を通るときに口笛を吹くのと墓石を蹴倒すのとの違い」に例えたのである。絞首刑のユーモアは「生きるため」に行われるが、軽蔑的なユーモアは依存症患者など特定の「階級」に関係するものである、と彼は言った。
時々、私たちは軽蔑的なユーモアに走ってしまうことがありますが、それは間違っていて、私たちは自分自身を捕まえようとします。感情的になって一日をやり過ごすことはできないでしょう。
臨床現場で患者に向けられるユーモアのニュアンスをもっと分析すれば、それがどのように使われ、どのような動機で使われ、使う人にどのような影響を与えるのか、より深く理解できるかもしれません。つまり、私たちは軽蔑的なユーモアに対して非常に広い網を張っており、この医師が示唆した区別は以下の通りです。
ユーモアには倫理的な側面がある」というこの医師の指摘は、今後の研究の重要な方向性になるかもしれません。例えば、ソベルは最近の論文「笑いは良い薬になるか」の中で、次のように指摘している。
患者に関する冗談は「患者から空間的にも時間的にも」離れた場所で行われた方が、より受け入れられやすく、より人道的であることを示唆しています。この研究はまた、研修医が医学生の専門的な発達とアイデンティティに与える深く永続的な影響について、より詳細に検討する必要性を指摘している。この研究では、研修医は指導の責任が大きいにもかかわらず、軽蔑的・冷笑的なユーモアの使用から生じる指導への影響について、特に内科や精神科の研修医が行うような対応はしていない。しかし、学生と最も長い時間を過ごすのは研修医であり、従って主治医よりもロールモデルとなる機会が多いかもしれない。医学生が効果的な教師について認識している最近の研究では、研修医の教育効果は、ロールモデルを提供すること、学生に寄り添うこと、学生の知識と技能への信頼を促すこと、そして熱意を示すことと最も強い相関があることがわかりました。外科系研修医をロールモデルとして調査した別の最近の研究では、優れた臨床指導者を表す14の資質のうち12において、学生が研修医を主治医よりも高く評価していることが明らかになりました。診療科の指導者や教員は常に研修医の臨床教育に責任を持たなければなりませんが、研修医は学習環境を取り巻くすべての話し合いに早期かつ一貫して参加し、彼らが悩んでいるような問題に対処するために適切なFDサポートを受けなければなりません。
最後に、本研究は、教育とロールモデルが重要な優先事項である学術部門において、軽蔑的・冷笑的なユーモアに関する議論を行う必要性も指摘している。このような議論は、総説、午後のセミナー、ジャーナルクラブ、またはその他の能力開発のためのフォーラムで行うことができる。このフォーカスグループに参加した主治医の多くは、この現象とそれに対する対応について、思慮深い考察を述べている。とはいえ、彼らの率直さにもかかわらず、フォーカス・グループという形式が、自分の態度や行動が同僚の目から見て否定的に映るような場合には、正直な情報開示を阻んだ可能性がある。また、この形式が、同僚の態度や行動に対する賛否を表明することを妨げていたかもしれない。とはいえ、大学医学部全体の主治医や研修医は、特定の文化圏における軽蔑的・冷笑的なユーモアについて率直に話し合い、自分がそれに参加していること、他人（特に研修生）からそれを耳にしたときの反応をよりよく認識できるようになることが期待される。フォーカス・グループを使った我々の経験では、ほとんどの場面で広範かつ活発で率直な議論が展開されましたが、テープレコーダーがなければ、こうした議論はさらに開かれたものになると思います。患者と研修生双方にとって人道的な環境を整備し、維持することを目指す医学教育者として、インディアナ大学医学部で現在行われているこの分野での画期的な取り組みから、私たちは多くを学ぶことができるのではないでしょうか。医学教育者たちは、鑑賞型調査（AI）と複合反応プロセス（CRP）の信条を用い、組織文化の変革を試みています。4年間のカリキュラムのいたるところで、何がポジティブで、何が正しく、何が良い環境なのか、何がうまくいっているのか、そして、どうすればもっとそれを実現できる環境を作れるのかに注意を向けようとしているのである。このような方向づけにより、「期待や行動は、欠陥というよりむしろ能力と希望に満ちた中核的な認識を中心に組織される」のです。前述した「教えやすい瞬間」について語った教員たちの中には、軽蔑的あるいは皮肉なユーモアといった否定的な膝関節反応を引き起こす表面的特徴ではなく、否定された患者の人生における肯定的可能性に研修生の注意を向けさせる際に、実際にAIの側面を利用している人もいる。教員は、否定的なコメントを黙認したり、最悪それに加担したりするのではなく、上記のような「教えられる瞬間」に、苦しんでいる患者の生活世界に注意を向けることができるのである。乾氏らは、インディアナ大学医学部の組織文化を変える取り組みに、AIと同時に機能する理論であるCRPを採用しました。AIと同様、CRP理論も会話に焦点を当て、相互作用の各瞬間に意味がどのように発生し、発展していくかに着目しています。そして、「関係性のパターンが…それぞれの瞬間にどのように再演されているか」を見るために、今ここに、実際に起きていることに集中し、思いを馳せるよう求めています。CRPの教員養成は、クラークシップ・コホート、レジデント・プログラム、その他の学際的あるいは管理的なチームにおいて指導的立場にある人々に、小さな行動がいかに「時に、予測できないほど、変革のパターンへと増幅されうるか」について方向付けるものである。これは、私たちがお互いにどのように現れるかによって、どのように影響し合うかを示しています」。医師と患者、医師と同僚、医学生と教師など、人間関係は重要です。HaidetとSteinが説得力を持って書いているように、「…医学教育者は、医学文化の一般的な前提を学生が採用するのを修正するために、関係の力を利用することができるかもしれない」のである。個人でも小グループでも、私たちは皆、患者に対する軽蔑的で冷笑的なユーモアを置き去りにした「新しい関係のあり方」を育むことができるのです。私たちは、この問題を無視することで、医学生の苦痛や黙認を助長し、同時に、医学の道に踏み出そうとしている研修医や若い教員を失望させることになるのです。仕事の満足度に関する文献によると、医師はケアの対人的側面を最も満足させるということが示されています。
バーンアウトの文献によれば、その逆で、脱人格化がその現象の重要な側面であることが示されています。若い研修医を豊かで有意義な医療生活に導くことは、私たちの最も神聖な任務の1つであることは間違いないでしょう。そのためには、彼らが、そしてもちろん私たち自身が、あらゆる場所で肯定的な人間関係を育む癒しの環境を思い描くことができるようにしなければならないのです。
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