- Nicole M. Piemonte, Last Laughs: Gallows Humor and Medical Education. J Med Humanit (2015) 36:375–390.
- Abstract
- ”Functional” jokes behind the scenes
- When mentors behave badly
- Medical education and moral injury
- Professionalism and the hidden curriculum
- Detachment and efficiency: medicine as a science
- For whom does this matter?
- Expanding the horizon of medical education: fostering community and reflection
- Can we really change the culture of medicine?
- A final word
- 私見
Nicole M. Piemonte, Last Laughs: Gallows Humor and Medical Education. J Med Humanit (2015) 36:375–390.
Abstract
本論文では、臨床指導医が舞台裏で絞首台のユーモアを披露することは、医学生の医師としての自覚に影響を与えるだけでなく、医学界のより大きな問題、すなわち病気、苦しみ、死という生きた経験の複雑さと深遠さを十分に理解できていないことの表れであると論じている。絞首台のユーモアをめぐる言説を、それが許容されるかどうか、どのような文脈で使われるかという点から、医師がなぜそれを感じるのかという点に方向転換すること。このようなユーモアが受け入れられるかどうか、そしてそもそもなぜ医師がそのようなユーモアを使う必要があるのか、ということに焦点を当てることで、この問題をより明確に解決することができるのです。
数年前、ヘイスティングス・センター・レポートで「Gallows Humor in Medicine」というタイトルの記事を見つけたとき、私はこの記事を読みました。弁護士であり、医療倫理学者であり、即興劇の先生でもあるケイティ・ワトソンが書いた「医療におけるユーモア」という記事を見つけたとき、控えめに言っても興味をそそられました（2011年）。今日に至るまで、ワトソンの記事は私を魅了し、悩ませ、挑戦させるもので、何度も読み返している。この記事は、15年前の研修医時代に交わされたあるジョークについて、同僚から聞いた著者の個人的な逸話から始まる。そのジョークは、その医師をそれ以来悩ませ、そのジョークを言うことが「間違っている」のかどうかを知りたがっていたようだ。ワトソンによると、同僚の医師デビッドは、午前3時に同僚の研修医たちとともに救急部にピザを注文したときのことを話してくれた。ピザをどれくらい待っていたかについて不平を言っている最中に、レジデントは、新しい患者が担架で病院に運ばれていることに気付いたという恐ろしい現実に打たれました。救急部門のドアのすぐ外でデリバリーの少年は強盗中に胸を撃たれました。外科医が少年の胸を切り開き、チームが40分以上懸命に蘇生に努めた後、死亡時刻は午前4時と告げられた。その後、チームは待合室で静かに座っていたが、デビッドが3人が黙って考えていたことを声に出して聞いた。「私たちのピザはどうなったんだろう？レジデントの一人が外に出て、少年がドアの前で落としたすぐそばにピザを見つけ、室内に運び込み、テーブルに置きました。その時、一人のレジデントがこんな冗談を言った。”チップはいくら払えばいいんだ “とね。というジョークが飛び出し、一同は笑ってピザを食べた。
ワトソンが医療倫理学者であることを考えると、15年前のあの夜のジョークは不適切であり、人間性を奪うものである、という言葉で記事を締めくくることは十分に予想できた。驚いたことに、彼女はこのように終わらせてはいない。ワトソンは、トラウマになるような深刻な、あるいは感情的に苦痛を与えるような題材（最も明白な例は死である）を、風刺的あるいは気楽なやり方で扱う絞首台のユーモアが、単に「残酷さの隠れ蓑」として、あるいは苦痛への対処が不十分な手段として用いられる不適切な対処法であるかもしれないことを認めている。しかし、彼女は最終的に、「絞首台のユーモアを専門外として一律に否定することは、冗談や笑いが機能する心理的、社会的、認知的、言語的方法を誤解または過小評価している」と主張する。
ワトソンは、医学におけるユーモアの使用に関する興味深い例や逸話をちりばめながら、バランスのとれた洞察に満ちた論証で、自分の立場をうまく弁護している。ワトソンの最も説得力のある洞察は、特に医学の世界では、実存的な不調和、すなわち理想化された社会的期待と自分の限界との間の不一致に直面したときに生じる無力感に直面して、ユーモアや笑いを求める人間の必要性を認識していることである。
つまり、理想的な社会的期待と自分の限界という現実とのギャップに直面したときに生じる無力感です。言い換えれば、医師は、社会が医師に対して死を克服することを期待しているにもかかわらず、医学が「失敗」していることに直面したとき、この種のユーモアを用いることができる。このようなユーモアを使うことができるのである。結局のところ、ワトソンは、絞首台のユーモアは、医師の間で使われる場合には、許容されるかもしれないと結論付けている。医療従事者の間で、患者や家族の目の届かないところで、その職業の本質的な重さに直面するための手段として、絞首台のユーモアは許容されるかもしれない。医療従事者が、悲しみや苛立ちで麻痺することなく、自分たちの職業の本質的な重さに向き合うための手段として。
思いやりのあるプロフェッショナルが圧倒されたとき、絞首台のユーモアは精神的な生存本能かもしれない。だからこそ、それが舞台裏で正しい理由のために行われるなら、患者の信頼を乱すことにはならない。ある患者には悪意に満ちた行為に見えても、実は次に来る患者には有益な行為かもしれない。もし、配達員が私の息子で、そのジョークを聞いたら、彼らの目を引き裂いてやりたくなるだろう。しかし、もし私が車の事故、心臓発作、レイプの後、救急室に向かって疾走する次の救急車の中の人間だったら、そのジョークを言われたことを嬉しく思うだろう。なぜなら、彼らは食べる前に笑う必要があり、私の番が来たときに最高の状態でいるために食べる必要があったからです。…恐ろしいジョークが恐怖と必要性をつなぐ唯一の橋となるとき、絞首台のユーモアは、その先にある仕事への敬意を示すことができる。だから、自分のジョークを言え。私の聞こえないところで話してください。そして、一緒にいるとき、私を上手に治療してください。なぜなら、彼らは食べる前に笑う必要があり、私の番が来たときに最高の状態でいるために食べる必要があったからです。…恐ろしいジョークが恐怖と必要性をつなぐ唯一の橋となるとき、絞首台のユーモアは、その先にある仕事への敬意を示すことができる。だから、自分のジョークを言ってください。私の聞こえないところで話してください。そして、患者である私と一緒にいるとき、私をよく扱ってください。
全体として、ワトソンの主張は力強く、明瞭で、説得力がある。それなのに、何か私には、深い悩みがある。この論文を初めて読んだとき、私はこのような不安は、私の理想、すなわち、死と死の深遠さを認識することによって医療におけるヒューマニズムを維持することに起因するものだと思いました。
しかし、私は苦悩を前にして軽薄さを嘲笑する傾向があります。そのような漠然とした理想論が、私たちの不快感の原因ではないことに気づきました。私は、医療従事者がトラウマや人間の苦しみに直面したときに対処する必要があることを純粋に認識しており、医療従事者にその重荷を背負わせることは公平でも適切でもないと思っています。
臨床医や医学生との多くの会話を通じて、私は、彼らが常に抱えているトラウマや苦しみに対処する必要性を理解するようになりました。特に死と死に直面する医療専門職の人たちは、常に直面しているトラウマや苦しみに対処する必要があることを理解しています。さらに、ユーモアは医療行為に適していると思います。患者さんと一緒に笑うことは、実に共感的な人間体験になり得ます。しかし、他人の苦しみや死について冗談を言う場合、悲劇に対処する方法として、絞首台のユーモアよりも防御的でなく、見下すようでもない、もっと良い方法はないだろうかと思うのである。たとえ絞首台のユーモアが、医学という不条理な世界での無力感に対処する手段であるとしても、臨床医や学生たちは、しばしばこのユーモアに無反省に取り組んでいるように思われるのである。つまり、現代医学の限界に直面したとき、絞首台のユーモアがどのように機能するのか、なぜそれを使うのかを考える時間はほとんどないのです。このことを踏まえ、私たちは、患者の友人や家族にとって言いようのない喪失であるかもしれないものを矮小化することを犠牲にしない、より受動的でない対処法を提唱し、おそらく教えることさえ始めることができるのではないでしょうか。さらに、このようなジョークが語られる「舞台裏」にいる人々のことも考えてみてはどうでしょう。
このようなジョークが語られるとき、その場にいる人々のことを考えることができるでしょうか。他の医師や看護師、サポートスタッフ、そしておそらくもっと重要なことですが、介護者になるということがどういうことかを学んでいる学生たちに、一体何が暗黙のうちに伝わっているのでしょうか。指導者がこのようなジョークを言うのを聞いて、彼らは医療という職業について何を学んでいるのでしょうか。不適切な対処は、医師、看護師、医療助手、学生など、患者の治療に携わるすべての人に影響を及ぼすと私は考えていますが、ここでは、主に医師になることの意味を学んでいる医学生への影響について考えてみたいと思います。このように医学の認識論と教育学が、重い病気という実存的な重みに真正面から取り組む余地をほとんど与えていないことを詳しく見ることによって、絞首台のユーモアのような対処法の使用は、医学生とその治療者への成長に影響するだけではなく、医学におけるより大きな問題、すなわち、病気、苦しみ、死の複雑さに十分に対処できていない医学の兆候であり示唆であることを示したいと思います。私は、絞首台のユーモアが「容認できるか」「容認できないか」ではなく、学生や医師がなぜこのようなユーモアを使う必要があるのか、その理由を考えることが重要だと考えています。
”Functional” jokes behind the scenes
ワトソンはこの記事の中で、医療におけるギャローズ・ユーモアは主に医療従事者の間で起こり、患者と医療従事者の間で起こることは稀であると強調している。時には、この裏のユーモアの “rapid truthhing”、つまり “真実 “をあまりにも早く、直接的に伝えることが、ジョークを面白くしているのですが、これが「会話を他の問題に移行させる機能」として機能することがあると彼女は述べています。彼女は、数年前に聞いた先輩の新生児科医のジョークについて、この「Rapid-Truthhing」の側面から、別の考えを持つようになったと言います。ワトソンはこう語る。ある医療専門家と倫理学者のグループが、神経学的に衰弱した新生児のケースを検討していた。
ある医療専門家と倫理学者のグループが、神経学的に荒廃した新生児のケースを検討していました。しかし、この検査はどうだろう、あの検査はどうだろう、A、B、Cをどうやって予測するのだろう……」と、医学的事実に焦点を当てた議論が延々と続き、「ほら、病人はこう言って議論を打ち切ったのよ。彼は、second baseをやるよりsecond baseになる可能性の方が高いんだ 」とね。舞台裏の会話というゲームに不慣れなワトソンは、最初この発言にショックを受けたという。しかし、その場にいた誰も、この医師の発言に不快感を示す人はいなかった。そうかもしれませんね」。
このジョークが「機能的な速記」として機能し、「分析を進めるために彼らを解放する」ことに役立ったのだろう。もしかしたら、その通りかもしれない。このジョークは、何かを素早く効率的に伝え、その目的を果たしたのかもしれない。数ヶ月前、私は友人の死産した息子の葬儀に参列した。彼は医学部の2年生で、奥さんは染色体異常と診断された赤ちゃんを大学の病院で出産した。その追悼式で、彼も奥さんも、打ちのめされながらも、多くのことを学んだと話した。私の友人は涙を流しながら、この体験が医師であることの意味を変えたと語りました。医師とは介護者であり、患者の苦悩に寄り添い、その物語を知り、その一部となる努力をする人である、と。そして、その場にいた医学部の友人たちに
倫理や医術の授業は、決しておざなりなものでなく、本当に大切なものであることを、会場にいた医学部の友人たちに伝えました。そして、9カ月にわたって家族の世話をし、息子を出産し、追悼式でスピーチをした産科医に、「治療者であることの意味を教えてくれた」と感謝した。それは、医療が本来あるべき姿であり、傷ついた治療者の力が輝き、治療よりもケアが重視され、苦しみの中に喜びが見出される、稀有な瞬間の一つであった。その日の夜、私は友人のことを考えた。なぜ、美しい人にこのようなことが起こるのだろう。翌週の試験をどうやって乗り切ろうかと。そして、もし来年、彼が臨床のローテーションを始めるとき、主治医が裏で冗談を言っているのを聞いたら、どうなるのだろう、と。主治医が、裏でsecond baseの冗談を言っていたらどうしよう。
When mentors behave badly
アンドリュー・ブレイナード医師とヘザー・ブリスレン医師は、医学生時代に執筆し2007年に発表した論文で、利他主義、思いやり、誠実さ、尊敬といったプロフェッショナリズム教育と、学生が病棟で指導者から学ぶ実際の（暗黙の）カリキュラムとの間に大きな隔たりがあり、それが医学生の発達に有害だと考えていることを指摘しています。彼らは、医療プロフェッショナリズム教育の最大の障壁は、医学教育者によるプロフェッショナリズムに欠ける行為であると提唱しています。私たちが標準として望むような、一貫した教育や専門的なケアではなく、大学病院の医療従事者は危機管理の倫理に基づいて行動しているように見えます。どのような危機においても、効率や生産性と引き換えに、標準以下のプロフェッショナルな行動を受け入れる環境が進化してきたのである。 BrainardとBrislenの見解が医学生の経験一般を示すものであるならば（彼らはそう主張している）、舞台裏での冗談が効率や生産性のために使われるとき、何か非常に重要な問題があるのかもしれない。確かに、私の友人が置かれている状況下では、主治医は自分の教え子の赤ちゃんが死んだことを知らないので、自分の言葉がどれほど有害であるかは分からないだろう。しかし、私が幸いにも少数派だと考えている、医学生や研修医を虐待することに積極的に加担する指導医には、何が言えるでしょうか。
1990年、シンシナティ医科大学の臨床医であり教育者でもあるジェラルド・ケイは、医学生が教員やハウススタッフから受けた虐待に焦点を当てた最初の2つの研究に対して、Journal of the American Medical Associationに論説を寄稿しました。この論説の中でケイは、こうした「短時間とはいえ、苦痛に満ちた」指導者との体験が学生のトラウマとなり、しばしば「学生の自尊心を傷つけ、教員や医学そのものに対する学生の理想を低下させる一因となる」ことを指摘しています。
このような経験は、「その影響が最もよく伝わるほど重大なものである」とケイは続ける。トラウマティック・デイデライゼーション（traumatic deidealizations）という言葉で表現するのが最も適切でしょう」とケイは続ける。一般に、このような幻滅を想像することはないだろう。
多くの医学生が直面する幻滅を「トラウマ」と考えることはないかもしれませんが、ケイが指摘するように医学生が耐えるトラウマは「累積的トラウマ」であり、「日々の共感できない反応」や「学生の虐待を認識できない、あるいは学生の虐待を取るに足らないものとみなすような学習環境の毒性」に参加することで生じる人間の精神へのトラウマなのだとケイは指摘しています。医学教育者であり編集長でもあるDavid Sklarは、Academic Medicineに掲載された最近の記事の中で、学生や研修医の虐待に関連して長年にわたって同誌に掲載された文献の概要を紹介し、この問題がいまだに非常に現実的で非常にありふれた問題で、「我々の組織環境の構造」の一部となっており「その解決には革新的思考」を必要とするという事実を強調しています。
Sklarの論文が強調しているように、医学生の虐待について最も厄介なのは、教員や研修医、つまり指導者の手によるものである。このため”deidealization”の概念が非常に重要である理由です。このような指導者の行動は、医学の実践や医師であることの意味について学生の期待を裏切るものです。さらに、彼らの行動は、デアイデライゼーションを引き起こすために、学生自身に向けられるものである必要さえない。例えば、BrainardとBrislenは、「患者の体重、民族性、病気について軽蔑的なコメントをする」指導者によって、医学生がプロフェッショナルであるかどうか評価されると主張している。さらに、これらの問題は何年も前から文献に記載されており、それらに対処する努力もなされているが、指導医が患者を見下したジョークやコメントを発し続け、患者の秘密を破り、他の医師や専門分野を軽視していることは、彼らや他の学生の体験から明らかであると述べている。このような行動は、学生にとって幻滅と混乱を招くものであり、多くの学生がこのような行動を見習うことを期待されていると感じていることが、こうした感情をさらに悪化させている。たとえば、これらの研究に参加した学生の大半は、こうしたエピソードにおける自分の役割に罪悪感を感じながらも、「仲間に入る」ため、そして指導者から満足のいく評価を受けるために参加せざるを得ないと感じていたと報告している(Dyrbye et al., 2005; Feudtner et al., 1994)。Delese Wearらは、軽蔑的・冷笑的なユーモアを医学生がどのように受け止め、それに参加するかを明らかにすることを目的とした2006年の論文で、そのようなユーモアに参加する学生の多くは、主治医や研修医によって始められたときに参加することを発見しています。彼らの研究に参加した学生のほとんどは、臨床の場でユーモアを使う際の大きな「ルール」の1つは、まず上位の人物から始められることであるということに同意していましたが、中には指導医が患者について冗談を言うのを聞いて困ったという学生もいました。ある学生は、ある患者との面会で、指導医が純粋に共感しているように見えたのに、その患者が「変人」だと言って部屋から出て行ったときのことを思い出して、メンターの思いやりのある行動が「現実のものでさえない」という事実に心を乱されたそうです。「もし自分のロールモデルがそうだとしたら、自分はそうなるのだろうか？と疑問に思った」という。著者らは、学生たちが研究で振り返った冗談のほとんどは、主に自分自身の「過失」（危険な行動、過食、喫煙、「非協力的」であるなど）のために病気になったと認識されている患者に向けられていたと指摘している。この理由の一つは、上記のWatsonの絞首台のユーモアに関する説明と同様に、学生や指導者が、そのような患者のケアにおいて自分にはコントロールが利かないと認識することでフラストレーションを感じ、冷笑的になり、医学とはこうあるべきという期待値と実際に経験することの間に感じる不調和をそらしたり対処するために、ユーモアに訴えるためであるとしている。しかし、彼らは、たとえ医師がユーモアを使う理由を理解できたとしても、軽蔑的なユーモアの有害な影響は残るとも指摘している。軽蔑的ユーモアと絞首台のユーモアの両方を使う臨床指導者は、脱理想化のプロセスを助長し、学生との不一致を永続させると思われる。医師であることの意味について学生が期待することと、彼らが実際に目撃することとの間の不一致を永続させる。利他主義、ケア、患者への敬意に根ざしているはずの生涯のキャリアを準備してきた学生が、指導医が悪い行いをするのを目撃するだけでなく、同じことをするようにプレッシャーを感じるとき、彼らはこの経験を衝撃的なものと感じると結論づけるのは妥当でしょう。この経験は、衝撃的であり、おそらくトラウマにさえなるでしょう。2014年9月にソーシャルメディアに掲載されたKevinMD.comのブログ記事では、匿名の医学生が、医学に対する自分の考えや期待と実際の経験との間の痛々しい不協和音について痛烈に書いています。
スクールサイコロジストに状況を説明しようとした。喪失感、満たされない期待、夢の破滅を伝えようとした。すると、私が経験したのは重度のうつ病と不安であり、それは内面から生じる感情だと言われました。システムに欠陥があるわけではない、と彼らは合理的に説明した。結局のところ、ルーブリックがあったのだ。治療には数ヶ月かかると言われた。次のローテーションに間に合うように、早く麻痺させるのが一番だ。その代わり、私は休職した。私は、あまりにも長い間、沈黙を守ってきた。私は、”私のどこが悪いのか “と問うべきところを、”これのどこが悪いのか “と問うたのだ。私は思いやりがあり、勤勉であるにもかかわらず、日々、自分が不十分であると感じさせられてきた。私は思いやりがあり、勤勉な人間ですが、日々、自分が不十分であると感じさせられ、大好きな人たちから孤立してしまった。(匿名希望、3)
さらに、医学生としての経験が、患者さんに共感する能力にどのような影響を与えたかを説明します。患者さんの気持ちに寄り添うことができるようになりました。
医療研修で共感力を失うという風潮が理解できなかった。今までは。…
自分の傷を癒すために立ち止まることもできない。自分がどれだけ傷ついたかを話すこともできない。だから、傷ついた心に、他人の痛みを引き受けるだけの余裕があるわけがない。だから、そうしない。あなたは自分の本心を覆い隠して生き残る。君は決してそうならないと誓ったそのマシーンになる なぜなら、感じるにはあまりに痛すぎるし、泳ぐより浮く方がずっと簡単だから。
この医学生の視点は、すべての学生の経験を代表するものではありませんが、私は同じような実体験を何度も耳にしているので、このような経験は決して珍しいものではないと信じています。
Medical education and moral injury
このような医学教育中に起こるトラウマ的な非理想化の物語は、医師であり作家であるジョナサン・シェイが道徳的損傷と呼ぶものを表している（1994; 2011）。シェイは、戦争帰還兵の心的外傷後ストレス障害（PTSD）を治療する臨床精神科医としての経験から、道徳的傷害が生涯にわたる心理的傷害につながりうることを発見した。シェイによれば、道徳的損傷は、（1）利害関係の強い状況において、（2）正当な権威を持つ人物によって（3）正しいことが裏切られたときに生じるものであるという。シェイは、道徳的傷害の例として、ベトナム戦争で用いられた「特に、動機づけの技術として屈辱と劣化を肯定的にとらえる」訓練方法を挙げており、これが戦場に持ち込まれると「それらが与える道徳的傷害は、戦争そのものが生み出す心理的傷害の深刻さと持続性を悪化させる」のだという。例えば、シェイは、ある退役軍人が、女性や子供の集団を殺すことを拒否した後、指揮官から無線で「おまえのやり方は間違っている」と叱責され、このパイロットは、指揮官から無線で「弱虫」「臆病者」だと罵倒された後、自殺した。この兵士の友人は、いまだに苦痛と怒りを覚えていることを語っている。
この兵士も、友人の自殺をめぐり今も怒りに苦しむ退役軍人も、戦争中の出来事だけでなく、危機的状況の中で自分たちを支えてくれるはずの指揮官からの罵倒によって、心に傷を負ったのです。シェイは、ほとんどの退役軍人は、戦争から家に帰れば、「『何が正しいか』も侵害されていない限り」、戦闘トラウマの恐怖、恐怖、悲しみから立ち直ることができると言う。戦場にいる兵士と病棟にいる医学生との間に類似性を持たせることは、医学生が遭遇するトラウマを著しく誇張しているように思えるかもしれません。確かに、医学生が経験する指導者としての悩みを、戦争や誘拐、レイプといったPTSDを引き起こすトラウマと同列に扱うのは不適切だろう。しかし、人々が病気や恐怖におびえ、死んだ赤ん坊が生まれ、配達員がピザを注文した人の手に血を流すという、高いリスクを伴う医学の世界を考えると、おそらくこの類似性はそれほど不自然なものではありません。そして、指導者が学生がこれらの水域を踏破するのを助けなかったり、あるいはそのような状況下で「何が正しいか」を積極的に侵害したりした場合、道徳的損傷という枠組みを医学教育に適用することは、それほど難しいことではないように思われるのです。BrainardとBrislenが言うように、「学生は、何がプロフェッショナリズムを構成するのか、純粋に混乱している…私たち学生は、プロフェッショナリズムのカリキュラムによってより多くの犠牲者を出していると感じている」のです。
Professionalism and the hidden curriculum
プロフェッショナリズムの理想と矛盾していると学生が感じるギャローズユーモアやその他の行動は、医学の暗黙の文化に組み込まれ、永続していることもあり、対処が困難である。
医師であるトーマス・イヌイによれば、医学教育における隠れたカリキュラム、すなわち学生が臨床現場での指導者や仲間との経験を通じて暗黙のうちに学ぶものこそが、倫理や専門的行動に関する教則講義で学ぶ内容ではなく、医学におけるプロフェッショナリズムの理解に最も大きな影響を与えるのだそうです。しかし、残念ながら、効率性、コンプライアンス、知識の習得を重視する隠れたカリキュラムは、生物学的な病気の経過や技術的な治療に焦点を当てる傾向があるため、学生がどのような医師になるのか、あるいはなりたいのかを考える余地はほとんどない（Olthuis and Dekkers 2003, 929）。このような学習形態では、個人的、関係的、感情的な経験が明示されたり、意図的に反映されたりすることはほとんどなく、学生が社会化される医療文化の規範的価値観は不可視化されることになる。社会学者で医学教育者でもあるFrederic William Hafferty（2008）は、社会化のポイントは、「集団や個人レベルでの内省という精査のもとではなく、微妙で段階的な方法で、職業上の価値、倫理、規範を正常化し一般化すること」であると指摘している。このように、医療文化への個人的な形成と社会化の過程は、何が暗黙のうちに伝えられ、何が意図的に語られなかったかに大きく左右される。
学生たちは、最後の2年間の臨床実習に入るずっと前から、隠されたカリキュラムから学んでいることに注目することが重要です。
医学部の最初の2年間は、テストの点数を重視し、科学的・臨床的情報を暗記・再生することに主眼が置かれているため、学生の主な関心事は、患者の生活体験から切り離された人体の科学的仕組みを理解することだと、早い段階で学生に伝えていると、多くの人が指摘しているのです。テストの点数やルーブリックを重視することと並んで、医学部での訓練初期に推奨される無関心の最も明白な例は、死、死にゆくこと、人間性、身体性、自分の身体を科学に委ねることの倫理についてほとんどあるいは全く議論せずに、入学初日に解剖学研究室に入って人体標本を切り出すことを学生に要求する慣習であると、一部の学生は述べている。現在では、解剖学コースの前や途中でそのような議論をすることを奨励し、要求している医学部もありますが、これはすべての医学部で一様に要求されているわけではありません。例えば、キャサリン・トレッドウェイの経験を考えてみよう。New England Journal of Medicine誌（2007年）に掲載された彼女の作品「The Code」の中で、当時若い研修医だったトレッドウェイは、自分や同僚の研修医たちが、苦しみや死の現実から容易に切り離されてしまうことに疑問を抱いています。
私たちはどこでこの「切り離し」を学んだのでしょうか。私たちの多くは、医学部で人体の解剖に直面したときに、最初の教訓を得ました。それは、都合よく死体と呼ばれ、あたかもそれが死んだ人間とは異なるものであるかのようでした。私たちは、死に対する恐怖を、雪崩のように押し寄せる知識の中に埋没させることを学びました。私たちは、死と隣り合わせになることを望まない脳の部分を黙らせる術を学んだのです。
Treadwayは、特に医療緊急事態の際には、自分を切り離すことが必要な場合があると指摘していますが、医学教育では、患者や医療従事者のために、どのような場面で感情的な距離を置くべきかといを見極める力を養うことはほとんどなく、その代わりに、ある種の既定の立場として、暗黙のうちに「離人症」を奨励しているのです。トレッドウェイと同じように、Journal of the American Medical Associationに掲載された「The Good Doctor」という論文でも、次のように述べています。
当時医学生だったシェキナ・エルモアは、患者の気持ちを想像できない医師がいることを不思議に思っていた。医学部入学を控えた27歳のとき、乳がんの診断を受けたエルモアが泣いているのを理解できない腫瘍医に出会って以来、エルモアはこの疑問を抱いている。この経験を経て、エルモアは、腫瘍内科医のように「親切で心配りのできる人間」として医学部に入学したはずの医師が、いつの間にか患者の生活体験から遠ざかってしまうことに疑問を抱くようになった。医学部に進むにつれ、研修の焦点はあっという間に変わり、入学時の白衣の儀式で強く主張された「医療は全人的で人間的、そして…真のケアに満ちている」という考えが薄れ始めたとエルモアは指摘する。
「しかし、その薄れていくスピードは基礎科学や臨床科学の台頭と反比例していました。解剖学研究室では、効率化の名のもとに、ドナーの身体を熱っぽく動かし、その中を神経、筋肉、骨、付着物など、ドナーの体内を縦横無尽に動き回る。」さらに彼女は、隠されたカリキュラムが、医学は厳密な科学であり、人間同士の出会いではないという考えを強化するものだということです。
講義室やチュートリアルルーム、実験台でも同じです。私たちは病原体に圧倒され、生理学的なメカニズムに魅了され、薬の名前に興味を抱くようになる。そして、主治医の許可を得るための呪文を学び、ますます隠語で話すようになる。ヒューマニズムの悲哀と医学のアクロバット的な精神力をどう融合させるか、良い医者になるためには両方が必要なのに、一方だけが強化されるのはなぜか？
Elmoreは、このような焦点の急激な変化が、弱さや危機の時に他人を助けるつもりで医学部を始めた医師が、生物学的な病気のプロセスに興味を持ち、難しい診断や重病の現実が患者の人生にどのように影響するかを見失ってしまう原因ではないかと推測しています。医学教育連絡会（2014年）により、終末期医療に関するカリキュラム内容が求められているにもかかわらず、多くの学生たちは、初日から、医学部は病気や死に関する実存的な問題が発生する場所ではないという暗黙のメッセージを受け取っているのです。医師のLiselotte Dyrbyeら(2005)は、あまりにも頻繁に、医学生は、必然的に死と死を含む医療の生きた現実に対して準備不足のまま診療所に送り込まれることを示唆しています。彼らは、学生が遭遇する患者の多くが終末期またはそれに近い時期に治療を受けているにもかかわらず、医学部はそれに対して十分な準備をしていないと指摘しています。その結果、学生は死や医学の限界に直面したとき、不快感、悲しみ、圧倒され、不安を感じると報告しています。新著『Being Mortal: 医学と最期に大切なこと』（2014年）の中で、医師のアトゥル・アワンデは、医学部時代に毎週「患者-医師」セミナーがあったにもかかわらず、学生時代は「身体の内部プロセス、病理の複雑なメカニズム…それ以外のことを考える必要があるとは想像もしていなかった」学ぶことにほぼ専念していたと説明しています。ガワンデは、外科の研修と診療を開始し、苦しみと有限性の現実に直面している患者に出会って初めて、「自分がいかに彼らを助ける準備ができていないか」を悟った。しかし、医学生に、間接的とはいえ、死や死生観から感情的に距離を置くように促すことは、学生、医師、患者、家族など、誰かのためになっているのだろうかと思うかもしれません。
Detachment and efficiency: medicine as a science
医学教育の隠されたカリキュラムは、病棟での臨床実習での指導者たちとの交流に表れているのか、あるいは最初の2年間で、身体の仕組みや生物学的疾患を過度に強調することによって伝えられているのか、非常に明確なメッセージを送っている。この考え方は、医療行為に苦しみやトラウマがつきものであることを認めながら、同時に、このトラウマを無害なもの、あるいは取るに足らないものにしようとする反応を助長するという点で逆説的である。文学者であり医学教育者でもあるキャサリン・モンゴメリー（2005）は、「良い科学」を実践する手段として客観性と離隔を強調する医学の認識論は、臨床が本質的に不確実で経験的知識に依存しているという事実を無視していると論じている。医学は公平な科学であると主張することは、臨床的な無関心と「病気、痛み、あらゆる種類の人災、特に患者の早すぎる死に直面しても維持される専門家のファサード」を強化する。そのため、苦しみや死といった実存的な問題は、常に存在するにもかかわらず、医学教育ではあまり議論されず、特に自分を科学者や技術者だと考えている開業医の中には、科学が提供し、患者が求めるような確実な答えが得られない実存の問題を避けようとする人がいるかもしれない。その代わりに、医学と医学教育は「現実的」かつ「科学的」なもの、つまり病気の診断と治療に重点を置いている。ジェフリー・ビショップは『The Anticipatory Corpse』の中で、モンゴメリと同様の主張を展開し、医学にも形而上学が存在すると主張しています（たとえ否定していても、気づいていなくても、物質的かつ効率的な因果関係の形而上学が存在する）。ミシェル・フーコーに倣って、ビショップは、医学において生命は単に運動する物質、すなわち生気に満ちた死体としてしか見なされていないと主張する。そのため、医学は身体という物質を制御し、操作する方法に関係しており、「知ることの目的-知ることの終わり-は、内在する原因と結果の世界において望ましい効果をもたらすこと」だという。
このパラダイムの中では、実存的な問題は無関係となり、病気や苦しみを意味づけることは、医学的知識の適切な目的とは見なされない。さらに、この効率的で物質的な因果関係の形而上学へのコミットメントは、医学的訓練に根ざしており、「まず機能の喪失を見て、その機能喪失に対応する」ことによって患者に対応するよう開業医に促しているのである。問題は、医学教育や訓練が、物質的な身体を超えた苦しみを認識することを「邪魔」していることだ。「医師は、苦しみに対する最も重要な反応として、身体や精神を効率的かつ効果的に操作することに誘惑されてしまっているからだ」、とビショップは主張する。
医学を機能喪失に「効率的かつ効果的に」対応する科学と見なすなら、この種の科学的作業を可能にするために必要な「離人症」と「技術的効率」が重視されても不思議はないだろう。神経学的に荒廃した新生児が役に立たないというジョークが受け入れられるのも、効率へのこだわりがあるからかもしれない。結局、こうしたジョークは、ワトソンが言うように、臨床医同士の交流をより効率的にする「機能的速記法」として機能するのだ。効率性が最優先され、意味や苦しみに関する会話は余計なものだと思われているようだ。しかし、モンゴメリが指摘するように、重い病気は、目の前の限られた人生をどう生きるかという実存的な問題からすれば、「髪の毛一本分」程度の臨床的な問題を提起するものでしかない。特に、科学や医学教育がこのような実存的な問題を適切に扱っていないことを考えると、患者が必要としていることが明らかであるにもかかわらず、このような問いは「医師を不安にさせるかもしれない」と彼女は言い続けている。これは、医師が実存的な問題や苦しみの意味について、そのすべて、あるいはほとんどを苦悩することに時間を費やすべきだということを言いたいのではない。モンティ・パイソンの哲学者サッカー選手の面白くない化身のように、プレーよりもお説教に終始するような医師を評価する人はいないはずだ。しかし、これは医学の認識論と教育学が科学と確実性の言説を優遇しているため、実存的な問いがしばしば黙殺される、ということを意味します。とはいえ、実存的な問いは、苦しみと死に満ちた医学の世界では常に存在するものです。このような問いに答えることは、たとえそれが、答えのない問いに答えることは、医師に求められています。医師が単なる技術者にならないように。
For whom does this matter?
医学の合理性を科学的、技術的と誤解することは、しばしば「野蛮な」医学教育を招き、「医学生や研修医の人格形成、医師の生活と精神、患者の援助と快適さ、そして社会における医学の役割」に打撃を与えることになります。言い換えれば、不確実性、曖昧さ、恐怖、トラウマを語る声、すなわち医療現場での生きた経験を封じ込めることは、医学生や医師が患者と共にこれらの懸念に対処する能力を育むことを阻むことになるのです。このことは、ユーモアを使う動機の1つとして、患者を「人ではなくケースとして」捉え、距離を置くことを示唆したWearらの研究での学生のコメントからも明らかである。病気や介護の生活体験を見過ごす主流の医学の傾向が、患者や学生にとって同様に有害であるという事実にもかかわらず、これらの問題を是正しようとする多くの試みは、医学の文化を変え、その焦点を生物学的病状の効率的治癒から患者のトータルケアに向け直すことにはほとんど貢献していない。例えば、プロフェッショナリズム運動は、正直さ、誠実さ、患者中心のケアを信奉しているにもかかわらず、これらの美徳を体現する文化をまだ生み出していない。それはまさに、脆弱性や真のつながりよりも確実性や効率を優先する医療の幅広い倫理観に対処できていないためである。BrainardとBrislenは、「医療プロフェッショナリズムの中心は患者ではなく、現在の医療ヒエラルキーの効率性を守ることである」と述べています。この点で、私はワトソンに同意します。ワトソンは、プロフェッショナリズム運動は「快楽に反対するお堅いキャンペーンと混同されるべきではない」し、ある分野では「（絞首台のユーモアに対する）悲鳴が行き過ぎた」と述べています。この意見には賛成ですが、だからといって、状況の本質的な重さを無視した消極的なジョークが許されるわけではなく、不適切なジョークを取り締まることはプロフェッショナリズムの本質を完全に逸脱していると言わざるを得ません。プロフェッショナリズムとは、トラブルを回避し、現状を維持するために守るべきルールや規則のことであり、効率的な遠隔診療の文化を永続させ、強化するためのものでしかない。たとえ、その価値観が効率性を促進する規則や規制の中に集約されていたとしても、学生たちが恩師のプロフェッショナリズムの信奉する美徳に違反しているのを目撃したとき、学生たちへのメッセージははっきりとしたものになります：思いやり、誠実さ、患者のトータルケアに口では奉仕しても、実際の医療行為はこのように行われているのです。プロフェッショナリズムの手綱を緩めたり締めたりすることではなく、「許容範囲」と「非許容範囲」の間にある線をどこに引くか、ということより、むしろ、医学の文化や教育に変化をもたらすことです。モンゴメリが言うように、「科学的主張の放棄」です。そのためには、医学教育を再考し、医学教育が育む個人の資質を考慮する必要があります。したがって、私たちは、医学生がどのような人間になるのかに注意を払い、彼らが必然的に直面する実存的な問題について話し、対処する能力を養わなければなりません。そうすることで、彼らは、今度は、患者と一緒にこれらの問題に取り組むことができるようになるのです。
Expanding the horizon of medical education: fostering community and reflection
他者と関わり、社会的支援を受け、感情を表現することは、学生が適応を促し、最終的に不安やうつを軽減し、幸福感を促進する方法で対応するのに役立つことが示されているにもかかわらず、現在の医学カリキュラムは、学生が研修経験を率直に振り返るための意図的空間を必ずしも提供していない (Dyrbye et al.2005, 614)。さらに、精神科医が医学生のバーンアウトとレジリエンスというテーマで執筆した論文では、医学生時代の内的経験や対処法に関する自己開示は「適切なだけでなく有益」であると示唆されている（Dunn, Iglewicz, and Moutier 2008, 47）。Dyrbyeらは、ピアディスカッショングループは、学生が困難な経験や否定的な感情を共有し、共同で解決する機会を与えることで、燃え尽きの可能性を減らし、自分だけが苦労しているわけではないことを知り、仲間がどのように対処し同様の問題に取り組んでいるかを知ることができると指摘している。対話と内省のための安全な空間を作ることが良いことは明らかですが、個人的な苦悩や対処法についての会話が始まることは稀で、多くの場合、非公式なものでしかありません。スーザン・ポワリエは、著書『Doctors In the Making』（2009年）の中で、次のように述べています。しかし、深刻な自信喪失や悲しみの表現は、通常、非公開にされるか、信頼できる少数の人としか共有されません」。Wearたちの研究に参加したある学生は、このような感想を述べている。「あることについて冗談を言うのは、そのことについて真剣に話す方法を知らないからだと思いますか」と彼女は仲間に尋ねている。そして、学生たちが自分の経験やそれによって形成された方法を振り返ることで、医療行為に内在する不確実性に次第に慣れていき、効率や「プロ」としての自覚の名の下に尻込みするのではなく、実存的な苦痛や死の現実を受け入れる能力を持つことを認識するようになればと願っているのである。そうなれば、学生や医師が一時的な対処としてユーモアを使うのではなく、トラウマとなるような体験に直面し、それを振り返り、議論する能力を身につけることができるため、医学における絞首台のユーモアを「許容」すべきかどうかという懸念はなくなるかもしれないのです。
Can we really change the culture of medicine?
特に近年の医学部カリキュラムは、すでにこのような変化を取り入れているという意見もあります。確かに、アメリカの医学部で人文・倫理系のカリキュラムがないところはないでしょう。しかし、そのようなコースが学生にとって単にカリキュラムに「追加」されているように見える場合、その効果は限定的であると、学者たちは指摘しています。医学生が、制度が実際に奨励し、報奨しているものとはまったく異なる、あるいは矛盾しているようにさえ見える教育的アプローチに直面した場合、その効果は限定的なものになります。
Shapiro and colleagues (2009) が「知的なおとり商法」と呼ぶものを経験したかのように感じることがあります。このような感覚は、倫理や医学的人文科学に散発的に触れることで、医学教育や診療の支配的な倫理観と矛盾しているように見える場合に生じます。医学は客観的で科学的な追求であり、ほとんど事実の知識と技術的スキルにのみ基づいているという考えを、ほとんどの学生が身に付けて医学部に入学しているのに、脆弱性、共感、自己反省を求めるのは奇妙に思われるのである。このような考え方は、アメリカ文化における医学の一般的なイメージを反映しており、医学部前専攻の狭い前提条件や、定量的・科学的業績を優先する医学部入学条件によって強化されているため、理解できるものである。医学部の必須カリキュラムにリフレクティブ・プラクティスをうまく取り入れている学校もありますが、これは全米のすべての医学部について言えることではありません。さらに残念なことに、Johanna Shapiro（2008）は、「重要なカリキュラムの改革や修正にもかかわらず、医学はその中核において、科学的客観性、離人症、脱人格化を促進する近代主義のパラダイムを手放そうとしない教育モデルに固執し続けている」と指摘しています。学生が社会化される支配的な医学的言説は、いまだに「内省と自己認識の一貫した要素を欠いている」とシャピロは主張する。そのため、患者ケアに関する新しい考え方を導入しようとする多くのカリキュラムの介入は、現代医学の支配的なパラダイムに支配され、結局、一般的な態度や仮定を変えることはほとんどできません。病棟で自発的に行われるものであれ、計画的に行われるものであれ、反省的な対話を行うための安全な空間が意図的に作られない限り、患者ケアの生物医学的側面に関する議論は、医学と医学教育を支配し続けるでしょう（熊谷・ナイドゥ 2015）。この線に沿って、ブルース・ニュートンら（2008）は、医学教育を懸念する人々の多くが、学生の「倫理、道徳、共感、奉仕的態度の率直な低下によって煽られた有害な慣性は、人文科学に同時に限定的に触れることで克服することはできない」と考えていることを暗澹たる気持ちで指摘しています。伝統的なカリキュラムのように、暗記と暗唱を繰り返すような省略された教訓的な授業のために人文学者が立ち寄るような「パラシュート人文学」は、間違いなく、医学の認識論と教育学を変えるにはほとんど役に立たないでしょう。人文科学に触れることが学生にもたらす潜在的な効果を軽視してはならないが、人文科学は現在の医学カリキュラムに後付けで追加されるだけでは、より大きな医学文化が比較的変化しないままであることは確かである。むしろ、人文学はカリキュラムの4年間を通してユニークかつ体験的に取り入れられ、医学教育がどのように学生を形成するかについて開かれた対話と内省を促すものでなければなりません。これは、医学部人文科学が医学教育のすべての問題を解決する万能薬であると言っているのではありません。しかし、学生が安全で協力的な空間の中で、他者と関わり、自分の懸念、不安、勝利、失敗を表現することが奨励されるべきであり、歴史的に医学人文学のコースはそのような空間を提供してきたのです。医学の文化とその暗黙のカリキュラムは、学生がどのような医師になるかを強力に左右するため、より大きな構造的問題に対処しない限り、また医学部教員による優れた指導や役割分担を奨励し報わない限り、カリキュラムの変更だけでは十分でないことは言うまでもないでしょう。もちろん、これは私たちが常に努力しなければならないことです。また、医療機関とその機関を構成する人々との相互関係を考えると、学生に医療文化の当たり前の前提を疑い、問題のある医療機関の手続きについて考えるよう促すことは、より広範な文化の変化の触媒となる可能性があります。もし、将来開業医や指導者になる学生たちが もし、将来開業医や指導者になる学生たちが、医学に内在する実存的な問題に取り組む場を与えられれば、より広範な文化の変革につながるでしょう。その結果、医療に内在する実存的な問題に取り組むことができるようになるかもしれません。つまり、病気や苦痛に対する還元主義的な理解を助長する医学界の認識論的前提を変えるには、現在の医学カリキュラムに追加する以上のことが必要なのです。そのためには、医学部入学前教育の初期段階や、その後、学生が病棟文化に遭遇した際に生じる条件付けにも対処する必要があります。これは間違いなく、非常に難しい課題です。
A final word
自分の苦しみであれ、患者の苦しみであれ、苦しみに寄り添うには、その苦しみを意味づける試みが必要であるが、同時に、ある種のトラウマが不条理であることも認めなければならない（Rousseau andMeasham 2007, 281）。医療で見られる苦痛のなかには、いくら考えてもその存在を理解できないほど大きい場合もある。夕食を運んできたティーンエイジャーを蘇生させようとする皮肉は、あまりにも絶対的で痛々しいほど不条理で、生と死の気まぐれさと人間の状態の混乱した性質を捉えるには、ジョークを飛ばすしかないのかもしれない。しかし、そうではないかもしれません。医療は実践であり、特定の科学ではないこと、生と死の入り口に位置し、実存的な未知数に満ちていることを理解すれば、医師は最善を尽くすことしかできず、医療は人間の有限性のゆるぎない軌跡を一瞬でも遅らせることしかできないことがわかるかもしれない。おそらく臨床医が自分の恐怖や不安を表現し、病気や死に直面したときの無力感に対処できるようになれば、「失敗」を前にして距離を置いたり切り離したり、軽蔑的なジョークを言ったりする必要性を強く感じることはなくなるはずです。そして、もし、それが過剰な要求であるならば、より現実的な要求は、指導医がそのようなジョークを言う前に、たとえ舞台裏で言われたとしても、自分自身を止めること、そして、どのように対応し、どのように対処し、最終的にどのようにあるべきかを自分から学んでいる他の人々がしばしばその場にいることを心に留めておくことかもしれません。
論文の最後に、Watsonは次のように述べています。「患者への共感について立派に考えている裏口入学のユーモアの批評家は、時として医師への共感が不思議なほど欠如しているように見えることがあります。医学は奇妙な職業であり、普通の人々に、あたかも糞や嘔吐物が臭くないかのように、異常な死体が全く目立たないかのように、そして死が恐ろしくないかのように振舞うことを求めるのである」。私は裏方のユーモアの批評家ではあるが、医学という奇妙な職業に関するこれらの事柄はすべて真実であり、現実であると信じている批評家である。そしてそれらは本当に、本当に語られるべきものだと信じている。医学は、実存的な意味を持つ行為であり 実存的な意味を持つものであり、病人を看病するほとんどすべての人は、その境界を越えて、人間の死と有限性、そしてそれに伴う無力感が前面に押し出される空間を行き来する。このように、私たちが意図しているかどうかにかかわらず、また 社会は医療従事者に対し、意図的であろうとなかろうと、また好むと好まざるとにかかわらず、非常に重い負担を求めるようになったのです。そして残念なことに、私たちはしばしば医療従事者に十分な準備をさせることができないでいます。そこで私たちは、医学教育に他の方法を取り入れなければなりません。そして、医師や研修中の医師が、病気の患者をケアする際に起こりうる苦痛や痛みを伴う問題について学び、考える場を設けなければなりません。私にとっては、これは共感を欠いた批判ではなく 医師を支え、患者を大切にしようという真に共感できる思いからです。
私見
Degratory humorやGallows humorに関する論文。How doctors feelのような感じかな？これは研究というのだろうか？最後は提言だったな。
#Professionalism #humanity #Reflection
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