Steven C. Schlozman. Using a Socratic Dialogue to Tackle Thorny Issues of Psychiatry. Acad Med. 2009; 84:1562–1566.
一人でこれを書いちゃうのはすごいな。。。プラトンとアリストテレスって認識論にそんなに違いがあったんだ。ヒュームも出てきたけれど、混乱するな。。。ちょっと読んでみたけれど、探してたものとは違うかな。PH1の講義ではソクラテスもアリストテレスもプラトンも講義重視型（Lタイプ）だったんだけどな。
ABSTRACT
医学生は精神医学を理解しようとする際に、重大な認知的不協和を経験することがあります。大部分の医学の実践を特徴づける臨床検査値や医学的検査の安全性の後に、精神医学の特徴である主観的な情報の曖昧さに、精神医学の診断がどのようになされ、理解されるのかといったところに不快に感じる。これは、根本的には認識論の問題なのです：私たちは知っているということを言うのをどのように知ろうか？医学生にとって精神医学は「あいまい」なものです。精神医学の教育者は、この違和感に明確に対処する必要があります。精神医学とその他の医学の違いについて謝罪することなしに。
この論文で、著者は、プラト（我々が知るという生得的な感覚と我々の経験を比較することによって世界を測定できると考えた。）やアリストテレス（彼は、私たちが知っていることは、主に私たちが測定可能な経験に基づいていると主張しました）の著作にある程度代表されるように、このような認識論的な挑戦が古くからあることを強調しようと努めている。一方、医学の世界では、検査値や医療検査は、その多くが、安全性を保証するものである。ユーモアを交えてこのような古代の哲学者と現代人の会話をユーモアを交えながら、古代の哲学者と現代の精神科医・医学教育者の会話を想像してみると精神医学教育が持つ不快感を払拭することができるかもしれません。著者は、プラトン派とアリストテレス派に特徴的な認識論的な違いを簡単に説明した後、スクリプトを見せ、その後議論させることができる。さらにもっといいのは、生徒たちに、プラトンやアリストテレスがどのように行動することが期待されているかに基づいて学生自身にディベートを書かせることもできる。
Background
医学生に精神医学を教えるのは
は決して容易ではありません。精神医学の教育者は皆、自分たちの分野が「他の医学」と異なることを認めつつ、同時にその違いについて謝罪しているように見えないよう、微妙なバランスを保たなければならないのです。現象学も治療学も、精神医学の内部ではもちろんのこと、時には精神医学者ではない医師の間でも、またごく一般的な人々の間でも、幅広い議論が交わされているのは事実です。
その結果、医学生は、臨床検査値や病態生理を中心とした講義やチュートリアルから記述的で「よりあいまいな」概念である精神病理学に移行する際に、認知的不協和を経験することになります。
「でも、これが本当の病気だってどうしてわかるの？」というのはよくある質問で、私は自分の大学で精神病理学コースのコースディレクターを6年間務めるうちに、それを期待するようになり、またそれを楽しみにさえするようになりました。
他の精神医学教育者と同様、私は私たちが何を知っていて、どのようにそれを知っているのかを明らかにすることに全力を尽くしています。しかし、私たちが知っていることは、学生にとって、そして精神科医にとってさえも、例えば、HIVや糖尿病など、よく理解されているプロセスを特徴づける、一見すると確かな病気の記述とは全く異なっているのです。この認識論的な挑戦は、精神医学を教えることに神経をすり減らすと同時に活力を与えてくれるのです。
Empiricism Versus Innate Knowledge (経験主義 対 生まれつきの知識)
これらの問題は、医学教育のすべてに内在する茨の道を慎重に検討することを求めています。実際、これらの問題は決して新しいジレンマではありません。経験主義-測定可能なデータに基づく知識の発展-と、証拠に対するより厳しい要求がない場合でも、何が存在し、何が真実であると考えられるかという生得的感覚との間の緊張は、少なくとも古代ギリシャ時代にまでさかのぼります。プラトンやアリストテレスの哲学に見られるこの緊張関係の根底にある問題を簡単に振り返ることで、歴史的、哲学的、教育学的な観点からの考察が可能となる。
アリストテレスは経験主義者であった。彼は、私たちが世界について知っていることは、主に私たちが測定可能な経験に基づいていると主張しました。実際、このアプローチにより、アリストテレスは心機能に関する最初の包括的で正確な記述の1つを提供することになった。アリストテレスは経験主義を信奉していたため、プラトンの「経験したことと、生得的に知っていることを比較して世界を測る」という考えとは大きく異なっていたとする説もある。プラトンの形式概念は、理想化された、しかし容易に入手可能な物事のあり方についての理解が存在し、それが経験的に経験するものとの比較の手段として用いられるという考え方であり、測定できるものしか知りえないという考え方に真っ向から挑戦しているように思われる。この意味で、現代のアリストテレスが、よりエビデンスに基づく医療を優先させることを支持していることは想像に難くありません。一方、プラトンは、研究の指針としてのエビデンスの有用性を認めながらも、エビデンスと人間の生来の認識とを比較することを主張したことでしょう。理解しようとするものに対する理想化された認識と プラトンであれば、エビデンスの有用性を認めつつも、私たちが理解しようとしているものに対する生来の理想的な認識と、エビデンスを比較することを主張しただろう。
もしも、ソクラテスの著作の精神で
プラトンとアリストテレスが精神医学を論じていたとしたらどうだろう。確かに、このアプローチは科学的な認識論的な探求にもたらされ、大きな成功を収めている。デイヴィッド・ヒュームの『自然宗教に関する対話』では、ソクラテス的手法を使って、当時の最も困難な神学的・科学的問題に取り組んでいます。精神医学の妥当性を他の医学の妥当性と比較して議論するとき、同じことをするように学生に求めることができるかもしれません。なぜなら、学生は楽しんでいるときに最もよく学び、より熱心に取り組むという証拠もあるからです。どのような演習でも、遊び心があり、かつ刺激的であるように設計することは理にかなっています。
ソクラテス式対話のサンプル これらのガイドラインを念頭に置いて、ソクラテス的対話を用いて、精神医学の認識論に関して、経験主義と生得的知識の問題に取り組んでもらう。アリストテレスやプラトンならこうしただろうと想像しながら というソクラテス的な対話をすることです。簡単な説明の後 プラトンとプラトンの認識論の違いについて プラトンとアリストテレスの見解に特徴的な認識論的差異を アリストテレスの見解の特徴である認識論的な違いを簡単に説明した後、生徒には 次のようなスクリプトを見せ、議論させることができる。おそらく さらに良いのは、生徒たちに プラトンやアリストテレスがどのような行動をとるかを想定した討論を書かせることができる。したがって、次のような対話は 教育関係者は、次のような例を挙げることができます。この演習に参加する学生に期待することの例として、次のような対話があります。はっきり言って、プラトン とアリストテレスは、この対話が示すような雑談をしたわけではありません。しかし そのように装うことで、気分は軽快になり を明るくし、気合を入れ、気まずさを和らげる。を和らげることができます。難しい話題や挑発的な話題も 議論しやすくなります。
The Dialogue
舞台はプラトン、アリストテレス、そして医学教育者である精神科医が議論している喫茶店。
アリストテレス 私は精神医学の問題点を知っている。プラトンと私は一晩中
議論しています。私たちは、人々が精神医学をもっと真剣に受け止めるべきだという点ではあなたに同意しますが、その分野についてはまったく異なる意見を持っています。来てくれて嬉しい。精神医学の問題点を知っている。プラトンと私は一晩中
議論しています。私たちは、人々が精神医学をもっと真剣に考えるべきだという点ではあなたに同意しますが、その分野については全く異なる意見を持っています。あなたが来てくれてとてもうれしいです … … コーヒーいかがですか?
精神科医 結構です、ありがとうございます。
アリストテレス あなた方精神科医には証拠がない。私たちの他のすべての講座では、病気、いや、苦しみそのものが、現実世界の測定可能な価値観に関連しています。その値は、注意深い経験的研究に基づいており、それゆえ健康や病気を予測するのに役立つのです。血圧を測定すると、絶対値が得られます。もう一度測れば、多かれ少なかれ同じ値が得られる。私が言いたいのは、あなたの分野である精神医学には、信頼できる測定可能なデータが欠けているということです。あなたはうつ病を自分自身の定義に基づいて定義し、その定義に基づいたうつ病の有病率を私たちに教えています。その定義以外に裏付けとなるものがないのですから、循環していますね。馬は6本足でなければ馬ではない、6本足の馬は存在しないのだから馬は存在してはならない、と言っているようなものです。
プラトン （話を遮るように）。また馬の話か。馬は6本足で生まれてくるかもしれない。発生学を覚えているか？歩き方も悪いし、気分も悪いし、みじめな馬になるでしょう。苦しむ馬。病気の馬。そこがポイントだ。私たちは馬の形を知っている。理想的な姿だ もし6本足だったとしても……我々はまだ馬と呼ぶだろう。ただ、それは 理想的な形とは程遠い、ぐちゃぐちゃの 馬です。
精神科医 確かによく転びますね
アリストテレス しかし、全世界で6本足の馬は2、3頭しかいない。私たちの この先生は、うつ病の発症率は20％以上だと言っています。確かに、その この数字は、報告不足のために低すぎると思われます。彼は、多くの医師がうつ病のスクリーニングを行わないという「事実」を批判しています。しかし、私たちの他のすべての スクリーニングの方法は、経験的なデータに基づいて 経験的なデータに基づいており、それを質問として抽出しているのです。この道化師たち-失礼、もちろんあなたのことではありません。あたかも質問そのものが 経験的測定の柱であるかのように言うのです。病気を発見する前に、それを発明することはできない。見てからだ。見てから、それを説明するのです。それが医学の基本です。
プラトン：でも、私たちには「幸せな人とはこういう人だ」という感覚があります。実際、私たちはすべての人間に共通する定数、つまり理想的な人間の姿です。私たちは皆知恵や勇気、知性、強さなどがあります。体の弱い人は病気ではないのです。その弱点が他の人と全く違っていて、機能が低下しない限り、病気とは言えない。彼は6本足の馬になるのです。彼は苦しんでいるのです。
アリストテレス（悔しそうな声）。頼むから形相の話はもうやめてくれ。私はあなたにも、あなたの形相にも、死ぬほどうんざりしています。我々は強さを測ることができるが、悲しみを測ることはできない。
精神科医か まあ、実際には測れるのだが…. . . . しかし、もっと重要なことは、あなたは自分がいつ悲しんでいるのか．
もっと重要なことがあるんですね？
プラトン：その通りです。私たちは、喜びと悲しみの感覚を持っています。
私たちは幸せと悲しみの感覚を持っていて測定可能な世界と、私たちの先入観を一致させようとする。どちらかが多すぎると病気になってしまうのでは？
そう思いませんか？アリストテレス、あなたはいつも平均を強調する。特別で神聖な中間領域」だといつも言っている(アリストテレスの真似をしてを暗唱する）。「ワインは3杯がちょうどいい
でいい。2杯では物足りないし、4杯では胸焼けや記憶喪失になる。」
(プラトンは今度はと答える）。そうですね！では、なぜこのアプローチを行動の
苦しみに適用してはどうだろう。私たちは、人々があまりにも不幸である場合、
私たちが許容できる平均的な悲しみを超えたとき私たちは心配することができるのでしょうか。
アリストテレス もちろん、それは可能です。しかし、誰の平均なのか？あなたは
私より悲しくなるし、あなたが悲しくなるともっと困る。悲しくなるということは、あなたが悲しんでいるとき あなたは病気だけど、私は同じ量の悲しみを抱えたとき、病気じゃないということ？私は病気じゃないということですか？
精神科医 そうではありません。もしプラトンの悲しみがが彼を本当に苦しめ、仕事をやめさせ社会的な関係を崩壊させてしまう。
プラトン（話を遮る）。私は大丈夫です。彼は議論のために私を例として使っているだけです。
精神科医: みなさん、邪魔しないでください。私が言いたいのは、ある人の悲しみは、別の人のベースラインかもしれないということです。しかし、医師として私たちは2つの仕事をしています。患者が苦しむ時を知る必要があります。そして、その理由を知る必要があります。私たちは答えられるとは限りませんが
私たちを導いてくれる理論が必要なのです。私たちは、私たちが持っている最高の機器に基づいて、できる限り病気を定義します。
アリストテレス その機器は何でしょう？MRIやCTスキャンを見せながら、その結果は診断に使えないと言う。他の講師は、心電図やレントゲン、血液培養、免疫組織学などを見せてくれます。あなたは患者とその物語を見せてくれる。時折、標準化された評価をすることもあります。検査結果はない。写真もない。培養もなし。何もない！そして、この子は病気、この子はそうでないと言い、彼らの脳生化学が機能不全であると言う。なぜそうなったかは推測するしかない。私たちは、健康を物語の機能として定義するわけにはいきません。健康というものを物語の関数として定義するわけにはいかないのです。
精神科医 なぜいけないのですか？
アリストテレス（叫ぶ）。なぜなら、あなたは間違っているかもしれない! あなたの基準では。
ゼウスは躁病、ヘルメスは多動性でアテナは病的な嫉妬の発作を起こすだろう
プラトン その夜 勤務にならないように。
精神科医: でも待てよ！私たちは詩や戯曲を読みます。それをどう体験するかを知っています。この詩は悲しい、この詩は楽しい、とお互いに言い合いますが、同時にその詩自体に個人によって異なる深い意味を持っていることに気づく。詩のテンポ、主題、雰囲気は、必ずしもその詩の意味と一致させることはできません。人を理解すること、医療を実践すること、私たちが行う芸術は、そうした詩を考察することに似ています。ある一定の定数があります。血圧は、数値で言えば病的なものですが、患者さんにとってそれが何を意味するかは、深く個人的でユニークなものです。例えば、病弱な配偶者の介護のために薬を飲まなかったということかもしれません。高血圧のコントロールができずに亡くなった父親の思い出が引き金になっているかもしれない。その両方かもしれません。そのような個人的な意味を理解しようとする私たちの意欲と能力 患者さんの話に耳を傾けることは、非常に重要です。それは、文字通り、患者さんが良いと感じるかどうかは、患者さんがあなたの指示に従うか、それとも全く無視するか るか、そして、さらに悪化して帰るか。患者さんが以前よりさらに気分が悪くなって帰るかどうかはその差です。
アリストテレス でも、血圧は測れますよね。存在するのです。
プラトン 私たちは自分自身を把握することであるべき姿の感覚を把握する。脳は約1000億個の神経細胞と100兆個の接続を持っています。血圧計のような鈍感さには適さないのです。
精神科医 聞いてください。. . . あなた方2人の言うとおりだ。私たちは、このようなものをもっと上手に測定する必要があります。また、そもそも測定のための比較基準を持つ必要があります。しかし、私たちは、自分たちが何を知っていると思うか、そしてどのようにそれを知っているかを理解する上で、より確実なものにするために努力する必要があります。正常と異常は二項対立的なものではなく、スペクトラムに沿って存在することを理解する必要があります。例えば
高血圧の診断を考えてみてください。
を考えてみてください。ある患者さんにとって、ある数値はより病的ですが、他の患者さんにとってはそれほど悪くはないかもしれません。この数値を効果的に測定することで、いつ心配すべきかを判断することができるのです。今、私たちが知るべきことは、何十億もの神経細胞と何兆もの結合を測定する最良の方法と、それらと脳内で行われるすべてのことに意味を持たせる方法である。これは精神医学にとって非常に重要なことですが、この情報を持っていないからといって 精神医学や精神医学的な苦しみが 必ずしも欠陥があるとか、妥当性に欠けるとかいうことにはなりません。その苦しみが科学的妥当性を欠いていると言うことは、誰にとっても良いことではありません。
プラトンやアリストテレスは、ほんの少し躊躇した後、微笑みながらプラトンやアリストテレスは、ほんの少しのためらいの後、微笑んで、精神科医が実行可能な「中間的な道」を見つけたことを祝福しました。そして、全員コーヒーを飲み干すと立ち去りました。
Discussion
私はこれまで、深刻な問題をある意味で軽んじていると非難されてきました。
しかし、ユーモアは、教育現場において、挑発的な考えをより快適に議論できる場を提供するために、長い間使われてきました。ほとんどの医学部で精神医学教育が汚名を着せられ、軽んじられていることは憂慮すべきことであり、この観点からすれば、現状に対処する必要があるのは確かです。このような欠陥を非難する政府の白書や学術論文が数え切れないほど出ているにもかかわらず、カリキュラムにはまだほとんど変化がありません。おそらく、私たちには別のアプローチが必要なのでしょう。精神医学は異なるものであり、その違いを同僚や学生たちと明確に分析することは有益なことです。
さらに、精神医学という科目は、現在のチュートリアルや講義のような教育形式にはなじまないかもしれません。大人数で精神医学について議論する教則的なセッションは、単純な病気の基準の説明になってしまう危険性があります。
また、他の医学分野の議論と比較すると、病態生理学的な議論が不足していると思われるかもしれません。
なぜなら精神科の病気の科学的根拠は複雑で、時には矛盾していることもあるので、こうした議論にはチュートリアルが適しているかもしれない。しかし、病態生理学に焦点を当てた少人数のセッションは、精神科の仕事に特有の医師と患者の関係を犠牲にしていると、学生は感じるかもしれない。このような緊張関係は、医学教育全体に見られるもので、先に述べた経験主義と生得的知識の間の古典的緊張に直接起因していると思われる。精神医学を学ぶ医学生に著しい確証バイアスがあるという証拠があります（Kassam A, Schlozman S, data presented at the 2009 Meeting of the Association of Director of Medical Student Education in Psychiatry, Teach Learn Med, in press）。学生は医学部で学んだことを、自分の精神医学という分野に関してすでに持っている信念を既に持っている確信を裏付けるデータとして、医学部で学んだことを選択的に使用していることが研究で示されています。おそらく、ソクラテス式対話の使用は、学生が自分の偏見をチェックし、オープンな姿勢を維持するのに役立つと思います。精神医学の病気について学ぶとき、ひいては、私たち医学教育者が知識というものをどのように理解し、医学的な苦痛の定義について考えるときにも役立つ。結局のところ、認識論というのは非常に大きな言葉です。非常に真面目で素晴らしい血統を持っています。精神医学の認識論を論じようとする試みには、少なくともユーモアが必要です。この点については、アリストテレスとプラトンも同意見でしょう。
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