Moira G Sim, et al. Improving health Professional’s knowledge of hepatitis B using cartoon based learning tools: a retrospective analysis of pre and post tests. BMC Medical Education 2014, 14:244.
Abstract
Background B型肝炎の血清学的検査は複雑であり、その解釈に関する知識の欠如は、スクリーニングや効果の高い抗ウイルス剤治療の紹介が不十分であることの一因となっている。この知識のギャップ
現在および将来の医療従事者が、B型肝炎の検出と評価に自信を持てるように、この知識のギャップに対処する必要がある。
B型肝炎の発見と評価に自信を持ち、治療への取り込みを改善し、この病気による長期的な合併症を減らすことができるようにする必要があります。
漫画は他の環境でも教材として効果的に使用されており、B型肝炎を説明する上で有用な教材となる可能性があると考えられました。医療従事者の知識向上に与える影響について検討した。
Methods B型肝炎の血清学に関する複雑な知識を簡略化するためにデザインされた漫画ベースの学習ツールは、オンライン学習プログラムの一環として開発されました。医療従事者、看護師、学生を対象としたオンライン学習プログラムの一部として開発された。オンラインテスト前後の結果をレトロスペクティブに分析した。
Results オンラインでの漫画を使った学習ツールの使用後では、B型肝炎の血清学に関するケーススタディ問題の正解率は、全10問中平均96％向上した。
Conclusions このデータは、B型肝炎の血清学に関する参加者の知識が、テスト前からテスト後まで、即座に有意に向上したことを示している。長期的な影響を測定することが必要である。
Background
B型慢性肝炎は、肝がん、肝硬変、肝不全による疾病負担の増加や早期の死亡との関連から、世界的な公衆衛生上の懸念事項となっています。B型慢性肝炎ウイルス感染は、有効性の高いワクチンや抗ウイルス剤の改善にもかかわらず、B型肝炎ウイルスの感染症は世界の死因の第10位を占めています。
B型肝炎ウイルス感染症は、非常に効果的なワクチンや抗ウイルス治療の改善にもかかわらず、その発見が不十分であることが指摘されています。2011年、オーストラリアでは209,000人がB型慢性肝炎に感染していると推定され、そのうち3分の1は未診断で、2017年までに3倍に増えると予測されています。米国では、適切な管理を行う前に、病期と重症度を正確に評価するために、抗体検査が重要であると推定されています。血清学的マーカーには、表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗HBs）、コア抗体（抗HBc）、e抗原（HBeAg）、e抗体（抗HBe）の5つがあり、臨床像や他の検査項目と合わせて解釈する必要がある。しかし、B型肝炎の血清診断の解釈に関する混乱が報告されており、一般医が専門医に照会することが多い。ある研究では、B型肝炎表面抗体（抗HBs）が陽性となった後、29.5％の一般医が、感染が治まったかワクチン接種が成功したことを示しているにもかかわらず、患者を専門医に紹介した。C型肝炎のような他の疾患では、抗体の存在は通常、感染の存在を意味することを考えると、これは理解できる。B型肝炎の血清診断では、複数の抗原と抗体が存在し、複雑であるため、誤解を生む条件となっている。B型肝炎の効果的な治療法は比較的新しく、現在の医師の大半が医師資格を取得した頃にはなかった。
B型肝炎の有効な治療法は比較的新しいもので、現在活躍している医師の大半が医学の訓練を受けた時代にはありませんでした。過去10年間、慢性HbsAgキャリアは、肝疾患の少ない「健康なキャリア」と呼ばれることが多く、積極的な治療が広く推奨されることはなかったのです。2006年のNew England Journal of Medicine誌の論説で、Hoofnagleは次のように述べている。
Hoofnagleは、2004年に発表された画期的な論文で、B型肝炎の長期予後が改善したことから、B型肝炎は治療可能な病気となったことを指摘した。しかし、彼は、治療を受けるべき人を選択する必要性に注意を促した。したがって、一般開業医がB型肝炎患者のスクリーニングや紹介に関して消極的であると言われているのは驚くことではありません。
感染者の20〜30％が自分の感染を認識していること、診断が遅れると死亡率や罹患率が高くなることを考えると、プライマリー・ヘルスケアの場で適切なスクリーニングや診断検査を行うことは、B型肝炎の予防と治療にとって重要です。
このため、プライマリーヘルスケアにおける適切なスクリーニングと診断検査は、B型肝炎の感染による影響を軽減するための重要な戦略となっています。この10年間で、臨床現場におけるB型肝炎患者の治療方針と治療成績はかなり改善されてきました。しかし、このような進化の課題は、患者と接する人々が最新の知識を身につけ、自信を持ち続けることができるようにすることです。残念なことに、定期的な検診はまだ少なく、いくつかの研究では、一般開業医がB型肝炎に関する知識と技術を拡大する必要性を認めていることが示されています。B型肝炎の感染は血清学的検査によって検出され、さまざまな抗原を明確に理解することが必要です。B型肝炎ウイルス感染者は、一般開業医の患者数に占める割合は小さいと言えますが、B型慢性肝炎は、世界的に肝細胞癌（HCC）の主要な原因の一つとなっています。医療従事者がB型肝炎に関する知識を深め、プライマリーヘルスケアにおけるスクリーニングや診断を最適化するためには、新しい教育方法が必要である。継続的な医学教育は、一般開業医の臨床能力を高め、医療サービスの質を向上させるので、教育は現在および将来のプライマリケア開業医に拡大されるべきである。
漫画は、イメージと言語の組み合わせが認知操作を向上させ、想起力を高めるとする二重コーディング理論に基づき、長年にわたり貴重な教材とみなされてきました。マンガに描かれる言葉の少なさは、読者に欠落している言葉を解釈し、完成させることを強要し、それによって美的反応を生み出し、読者の関与を高める。
さらに、絵と絵の間にある空間（ガターと呼ばれる）は、読者が絵を統合し、複数のイメージを1つのアイデアに変換する機会を提供する。絵と絵の間には何もないが、経験上、絵と絵の間には何かがある。マクラウドは、あるコマと別のコマの間の移行が意味を持つのは、読者の関与と解釈によるものだと指摘する。移行はすぐに意味をなさないかもしれないが、読者の心の中で関係を発展させることができる。このように明確でないことが読者の参加を促し、認知状態を向上させるのである。漫画のポジティブな認知的効果に関わらず、何人かの著者は漫画をカリキュラムに組み込んだ場合、モチベーション、興味、対話が増加したと報告している。このメディアは、カートゥーン、グラフィック・ストーリー、シーケンシャル・アートとして知られているこの媒体は、青少年の教育に広く使用されている。
また、C 型肝炎、糖尿病、ヒト免疫不全ウイルスなどの疾患に対する一般の 人々の意識を高め、火傷の安全性などの問題に対する意識を向上させることにも成功し ている。教育の様々な分野で漫画の利用が増加しているにもかかわらず、実証的な研究は不足しており、いくつかの研究では主観的な結果が示されています。2007 年、WeitkampとBurnet は、コミックを使用することによって中高生が科学の原理をより理解することを発見した。しかし、学習の測定がグループ設定で行われたため、個々の生徒への適用性は不明である。最近、HoslerとBoomer は、非科学的な専攻の生徒が科学を学び、理解するために、コミックの効果を検討した。コミックブックは、あるコースでは独立したテキストとして、他のコースでは追加テキストと組み合わせて使用された。コースの開始時と終了時の評価では、知識の大幅な向上が見られたものの、受験者は以下のように予想されるとの結論に達した。
コミック本が学習に与えた影響は、コースの他の内容から切り離すことはできない。今後の研究では、より対照的な実験デザインを取り入れることが推奨されます。さらに、これらの研究は、科学系の同好会に所属する学部生を評価したものであり、大学院生や専門家は含まれていない。
他の研究では、テキストと画像を組み合わせることで、イラストのないテキストと比較して、読解力だけでなく定着率も向上することが示されている。学習方法としてのコミックや漫画の具体的な有用性を考える上で、いくつかの研究がその価値を立証している。しかし、医学教育における漫画のコンセプトの有効性を具体的に評価した研究は、文献検索で見つけた1件のみであった。1974 年、Kauffman と Dwyer は、3 つの異なる集団を対象に、さまざまな形態の視覚的なイラストが医学情報の定着に与える効果を調査した。
(1)教育メディアの学部生、(2)学部や看護学の学位を持たない国家公務員、(3)学部や看護学の学位を持つ国家公務員の3つの集団において、さまざまな形式の視覚的イラストが医療情報の保持に及ぼす効果を調査しました。この研究で得られた統計的証拠を解釈すると、即時および4週間の記憶保持において、漫画の提示が効果的であることが示された。さらに、被験者の大半は、漫画で補完された指導からより多くを学んだだけでなく、このメディアを好んだ。
GreenとMyersは、絵と文章を組み合わせることは新しい文化的傾向であり、従来の文章では伝えきれなかったメッセージを伝えることができるため、医療トレーニングに取り入れることができると指摘している。漫画の視覚的イメージとテキストを組み合わせることで、脳の様々な処理システムが活性化され、医療情報の理解や想起が向上することが示されています。さらに、テキストを画像に埋め込むことで、（テキストと画像を分離させるよりも）トピックの理解を深めることができるのです。このことを念頭に置き、私たちの知る限りでは、B型肝炎の血清学教育における漫画の有効性を特に評価した研究はないため、医療従事者のB型肝炎に関する知識を高める機会を提供することができます。B型肝炎の知識を漫画で表現することは、斬新かつ有望なメディアであると考えられる。
Methods
Design
この研究は、事前テストと事後テストのデザインによる準実験的な研究である。参加者は、2010年2月から2013年1月にかけて募集されました。
Settings
西オーストラリア州保健局の性的健康・血液媒介ウイルスプログラムによるプロジェクトでは、B型肝炎患者の評価と管理における医療従事者の知識を高め、これらの患者の治療へのアクセスを改善するために、テキスト、イラスト、図、表、ケーススタディなどを組み合わせて、包括的なB型肝炎オンライントレーニングプログラムを開発しました。
Cartoons
その後、著者2名（MGSとELK）により漫画ベースの学習ツール（CBL）が開発された。彼らはプライマリケア医／一般開業医であり、血清学的なマーカーが数多く存在するため、肝炎の血清学が混乱する可能性があることを認識している。主な学習目標は、B型肝炎の血清学に対する理解を深めることである。
これらのマーカーは、ウイルスが体内に残っているかどうか、体が免疫を持っているかどうか、ウイルスが活性化しているかどうかについての情報を提供します。CBLの主な学習目標は、著者ら（MGSとELK）と肝臓専門医が、開業医、医学生、他の肝臓専門医と議論し、作成した。漫画は、この難しい概念を伝えるための斬新で可能性のある媒体であると考え、B型肝炎の血清学の様々な構成要素を表す様々なキャラクターを含む一連の漫画が、補助メモワールとして作成されました。各キャラクターの外見は、概念的に単純で、様々な抗原や抗体の性質をモデル化したものである。
イメージを名前と血清学的マーカーと組み合わせることで、コンセプトを単純化しました。キャラクターは2つのグループに分けられ、善と悪という古典的なストーリーラインを使って、エイリアンの侵略者が弱い立場の地球人を服従させようとする。悪のキャラクターを装って、人間以外の存在を擬人化しています。エイリアンの勢力は、B型肝炎ウイルスの抗原を表しています。宇宙船はHBsAg抗原を、宇宙軍の司令官はHBcAgを、敵兵はHBeAgを表しており、それぞれ異なる文字が「宇宙船」「司令官」「敵」を表し、名前の中に記憶を促すようになっている。同様に、救助に向かう地球の軍隊は、人体の主要な防御手段である「抗体」を表しています。抗原の文字が異なると、地球の「司令官」、「特殊空挺部隊」、「地球戦士」、それぞれ抗HBc、抗HBs、抗HBeを表しているのです。
このキャラクターを一連のコミックストリップに組み込むことで、病気のさまざまな段階を説明するプラットフォームとしました。それぞれのストーリーは、予防接種によって肝炎を予防できるという単純な概念や、感染が解決されたり、慢性感染に悪化したり、宿主と共存したりする複雑なシナリオなど、特定の経路を辿った場合に起こりうる経過を示している。
宿主との共存など、より複雑なシナリオもあります。この漫画シリーズは、http://hepatitis.ecu.edu.au/hepb/cartoons/index.php からアクセスできます（図1）。
Participants
B型肝炎の無料オンライン学習プログラムをきっかけに、参加者を募集しました。オンラインB型肝炎トレーニングプログラムを修了した699名の医療従事者は、CBLツールを閲覧する前に、B型肝炎の血清学に関する質問からなるオンラインプレテストを実施した。
CBLツール終了後、元の699人の参加者のうち321人が、自発的にオンラインでのポストテストに取り組みました。事前と事後のテストは匿名で行われたが、参加者はテスト前とテスト後のマッチングを助けるために、生年と母親の旧姓の最初の2文字を提供するよう求められた。アンケートは匿名であったため、書面によるインフォームド・コンセントは得られず、アンケートへの回答は口頭での同意とみなされた。同一人物による複数回の試行、テスト前とテスト後の一致しない回答、不完全な回答のため、201人のテスト後の結果は除外された。その結果、合計120名の参加者が本研究に参加することになった。82名が医学生、19名が医療従事者、3名が看護師、1名が看護学生、3名が医療従事者、12名がその他と回答している。看護師とアライドヘルスの参加者が少なかったため、これらのグループを統合し、「その他」として報告することにした。
Pre and Post test
B型肝炎の血清学的検査（ウイルス特異的抗原と抗体を含む）、必要な最も適切な検査の決定、感染の段階、結果の解釈に関する同じ10問からなる多肢選択式の事前および事後テストにより、参加者の知識を評価した（リアルなケーススタディを用いた）。(問題の全容は、Additional file 1を参照）。それぞれ20年以上の臨床経験を持つ2人の一般開業医（MGSとELK）がテストの内容の妥当性を確認し、王立パース病院の肝臓専門医であるWendy Cheng教授がチェックした。テスト前後の点数は、0点から10点。正解で1点。テスト終了後、参加者は漫画に関するコメントと改善案を提供するよう求められました。
Analysis
テスト前とテスト後の参加者の得点（正答率）の差によって、CBLツールに触れた後に得た知識のレベルが決定された（もしあれば）。データは、R 3.0.2とMicrosoft Excelを使用して分析した。RパッケージのnlmeとAICcmodavgを用いたRによるAICモデルフィッティングによる線形混合モデル分析、要約統計、記述統計、Studentの対になったt-検定で、漫画ベースの学習ツールによる介入前後のスコアを比較した。有意水準は、すべての検定で0.05とした。
Ethics
Edith Cowan大学の倫理委員会から倫理的な承認を得た。人間倫理委員会（参照番号 8928）により承認された。
Results
グループの下部構造とプリポストデザインの反復測定の性質から、線形混合モデル（LME）を構築し、CBLツールスコアの前後差の全体的な統計的有意性を検証した。応答変数として “Test-Score “を用い、各個人が2回サンプリングされたので、個人IDをランダム効果としている。この繰り返しサンプリングは、各IDの2つのスコアを表す「前」または「後」の2種類で「前-後」の要因効果として表されました。また、各個人が3つのグループ（Medical Practitioner、Medical Student、Other）のうちの1つのメンバーであることから、”Group “固定効果もモデルに含まれた。様々なLMEモデル構造は、Rパッケージのnlmeで構築された。これらのモデルは、RパッケージAICcmodavgで検定され、最小のAICスコアを持つモデル を選択した。最も適合度の高いモデルは、2つの固定効果間の交互作用を含むものであった。最終的なモデルのコンセプトは、nlme 式で表すと、次のようになった。
Test Score ~ Group * PrePost; Random = ～1/ID
モデルのQ-Qプロットはほぼ直線を示したので、モデルからのデータは正常な集団からのデータを表しており、したがってLMEは実行可能であると結論づけることができます。LMEのANOVA表（表1）は、”Pre-Post “とテストスコアの間に有意な関係があること、また、グループメンバーと “Pre-Post “の交互作用の間に有意な関係があることを示しています。
また、グループメンバーであることと「事前-事後」の交互作用とテストスコアの間にも有意な関係があることが示された。しかし、グループメンバー単体では、テストスコアの変化に大きな影響を与えなかった。したがって、CBLツールの前後でのテストスコアは、グループ内だけでなく全体的にも有意な差があることがわかった。さらに、全体およびグループ内、設問ごとのテストスコアの変化の性質について、一連の対のt検定と記述統計を使って調査しました。全体として、CBLツール直後のポストテストでは、参加者のスコアが大きく向上していることが示されました。図2に示すように、CBLツール終了後の参加者全体の知識は、以前の知識（平均＝7.6、標準偏差＝1.4）と比較して、有意に高い値を示しています(平均値=4.6、標準偏差=2.1), t(120) = 13.809, P = 0.000)。しかし、「その他」群（平均 4.1、標準偏差 3.0 t(19) =6.107, P =0.000） は、医学生（平均 3.0、標準偏差 2.2 t(82) =12.309, P = 0.000） や開業医（平均 1.7, 標準偏差 1.8 t(19) =4.304, P = 0.000) よりも向上がみられた。質問1、4、5、6、8は、プレテストの参加者の大多数が正解した（それぞれ84％、59％、80％、59％、59％）。これは、現在の感染の検出または除外、感染の解消、効果的な予防接種に関するもので、これらはすべてプライマリケアにおける共通の役割であり、医療従事者や学生は通常B型肝炎検査や予防接種を受ける必要があるため、関連があることは当然である。残りの質問は、慢性感染の発見と、慢性感染の段階の特定に関するものです。比較的最近の知見である「慢性感染の発見」と「慢性感染の病相の特定」に関する質問である。20％、22％、37％、25％、19％しか回答していない。
比較的最近まで、有効な治療法は広く普及していなかったため、B型慢性肝炎の病相の識別は、肝臓専門医以外の臨床管理とはあまり関係がなかった。近年、「健康な」または不活性キャリア（B型慢性肝炎感染）の概念は、管理における受動性を促進し、無症状の進行性肝疾患が起こりうることを認識しないため、推奨されなくなってきている。進行性の肝疾患が起こりうることを認識していないからです。予想通り、慢性肝炎の病態に関する質問で最も知識が深まったのは、239％（質問10）、173％（質問9）であった。逆に、最も知識が得られなかったのは、プレテストで最も正解率の高かった2つの質問でした。17％（質問1、正解率84％）、20％（質問5、正解率80％）であり、改善の余地はほとんどなかった。全10問の平均増加率は96％であった。図3は、事前・事後の各テストで正解した問題数の合計を示したもので、各問題で得られた知識が視覚的に強調されています。医学生（n = 2）、開業医（n = 4）、「その他」（n = 1）など、少数の参加者が事前テストよりも事後テストで低いスコアを獲得しました。全参加者のうち のうち、1点低い人は4.1％（n=5）、2点低い人は1.6％（n=2）、0.8％（n=3）であった。4.8%（n=1）が4点低く、1.6%（n=2）が2点低く、0.8%（n=1）が4点低かった。テスト前よりテスト後の方が点数が低かった。
回答書に関しては、参加者に漫画に関するコメントや改善点を記入してもらいました。55.8%の参加者（n =67）がこのセクションに回答し、全員（1人を除く）が肯定的なコメントを寄せているが、否定的なコメントはない。この定性的データは、さらなる分析には不十分であった。
Discussion
本研究では、B 型肝炎の血清学に関する医療従事者の知識を高めるために、漫画ベースの 学習ツールの有効性を評価した。このデータから、漫画ベースの学習ツールの使用は成功し、漫画は医学における貴重な教材であるという提案に沿うものであることが示された。
著者らは、オンライントレーニングモジュールにはB型肝炎の血清学に関する相当量の情報が含まれており、そのため参加者はB型肝炎の血清学に関する知識を得ることが期待されることを認めている。
そのため、参加者は事前テストを完了する前、そして漫画に触れる前に、ある程度の知識を得ていることが予想される。提供された他の情報の効果は漫画の効果を最小化し、提供された追加情報がなければ、漫画の効果はさらに大きくなった可能性があります。さらに、ほとんどの参加者(96.7%、n = 116）がプレテストと同じ日に、ポストテストを完遂したことから、漫画ツールに触れた直後のため、追加的な知識は主に漫画ツールに触れた結果として得られたと考えられ、他の報告よりもより具体的にコントロールされたデザインが確保されました。特に、症例研究で提示された血清学的な意味合いについて考える必要があったとき、漫画が参加者の情報保持に役立ったことを提案する。さらに、学習ツールとしての漫画の使用についてコメントした参加者は、その経験が役に立ったと述べ（94％）（n =63）、B型肝炎の血清学に対する理解が深まったと報告した（22％）（n =15）。惜しむらくは、この質問が任意かつ匿名であったため、研究者はこのグループをさらに分析することができなかった。多くの学習介入プログラムの成功は、提供された機会に対する参加者の態度に大きく影響されるため、今後の研究では、参加者が学習ツールを有益と感じたかどうか、またその場合どのように感じたかを具体的に尋ねることが有益であると考えられる。
少人数のグループが、プレテストと比較してポストテストで低いスコアを出した理由は不明です。これは、プレテストで提示されたのと同じ質問に直面したことによる、不注意または退屈を反映しているのかもしれません。教育者は、学習方法に対する結果が様々であることはよく知られているが、今後の研究では、テスト終了時の被験者の集中度を示すリッカート尺度（完全に集中していた、一部集中していた、全く集中していなかったなど）を含めることが有益であると思われる。
この研究には、いくつかの注目すべき限界がある。対照群がないため、知識の有意な増加が漫画の手法のみによるものなのか、それとも単に教育活動によるものなのかは明らかではありません。したがって、CBLツールに触れず、標準的なオンライントレーニングプログラムのみを受けた対照群を含む、さらなる研究を実施することが推奨されます。
オンライントレーニングプログラムのみです。この研究では、長期的な知識の保持を評価していないため、次のことを推奨します。
今後の研究では、アニメを最後に見てからポストテストを受けるまでの期間を一定にすることを推奨します。また、漫画のデザインの詳細が学習にどのような影響を与えたかについては、明らかではありません。
また、アニメのデザインの詳細が学習にどのような影響を与えたかは不明です。今後の研究では、カラフルなアニメと比較して白黒のアニメを使用することや、説明テキストではなく吹き出しを使用することを検討する必要があるかもしれません。 画像にテキストを挿入すると、トピックの理解が深まることが示されている。の理解を深めることができる。
Conclusions
B型肝炎の血清学に関する複雑な知識を簡略化するためにデザインされたオンラインの漫画ベースの学習ツールは、医療従事者のB型肝炎の血清学に関する知識を高めるのに有効であることが明らかになりました。この結果は、漫画が効果的な教材であることを示す現在の文献を補強するだけでなく、医療従事者のB型肝炎血清学的知識を高め、最終的にB型肝炎患者の早期診断と治療を最適化する、新しい教育方法を提供するものである。
この結果は、漫画ベースの学習ツールの直後にスコアが向上したことを示していますが、長期的な知識の定着については考慮されていないことに留意することが重要であり、そのような影響を評価するためにさらなる分析が必要です。
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