Lynn M Urquhart, et al. Making sense of feedback experiences: a multi-school study of medical students’ narratives. MEDICAL EDUCATION 2014; 48: 189–203.
Abstract
CONTEXT これまで、フィードバックプロセスにおける学生の視点は無視され、改善のための戦略は、チューターとフィードバックの実施に焦点が当てられてきた。我々は、独自のナラティブインタビューのアプローチを採用し、医学生がフィードバックの経験をどのように意味付けるかを探った。
METHODS 2011年に英国で行われた3つの5年制大学の医学部生53名からフィードバック体験の語りを引き出すために、3回の個人面接と10回のグループ面接を採用した質的デザインを採用した。フィードバックに対する学生の理解と、肯定的・否定的なフィードバック体験の語りについて、主題分析が実施された。さらに、語りの言語的特徴およびパラ言語的特徴の主題分析および談話分析を行った。
RESULTS フィードバックを「共に」ではなく「自分に」起こる単調なプロセスとして構築する学生が一般的であった。彼らは352の異なるフィードバック体験の語りを共有し、それらは言語的・パラ言語的な話の特徴に富んでいた。学生の話の「何が」と「どのように」の間の相互作用、すなわち、感情、代名詞、隠喩的な話、笑いを分析することによって、我々は学生がどのように経験に意味を見いだすかを理解することができた。学生は、笑いを対処戦略として、感情表現をフィードバックの影響を聴衆に納得させる手段として、代名詞や比喩表現をフィードバックの提供者との関係（しばしば敵対的）を説明するために、そして他の方法では明確にできないような感情を伝達するために使用していました。
CONCLUSIONS 本研究は、医学生のフィードバック体験とその感情的影響に焦点を当て、物語を通して現在のフィードバックに関する文献を拡張するものである。さらに、本研究で得られた知見の教育的意義について考察し、学生、チューター、教育機関にとって、フィードバックプロセスの改善に向けた提言を行う。
INTRODUCTIONS
フィードバックは、教育や学習において必要不可欠な要素であり、達成度に最も重要な影響を与えるものの1つであることが示されています。フィードバックがうまくいくことで、学習者は自分が現在どのような基準で学習しているかを理解し、不足している部分を伸ばし、強い部分を強化するための学習計画を立てることができます。これは特に成人学習者において重要であり、フィードバックは学習者の自己調整能力を高めるために使用されるべきものである。しかし、高等教育機関の学生の中には、フィードバックの質・量ともに不足していると報告する人がおり、大きな不満が残っている。これは、高等教育の最終学年の学生が学位取得に向けて毎年実施する「英国全国学生調査」に見ることができる。学生は、授業の質、評価とフィードバック、学術的サポート、組織と運営、学習資源、自己啓発など、コースのさまざまな側面について評価するよう求められています。一貫して、フィードバックは、医学生が各コースで最も満足度の低い要素として評価されており、この現象は英国全土に及び、すべてのカリキュラムの種類を含んでいます。これは単に英国内の問題ではありません。
米国でも多くの研究があり、学生がフィードバックに不満を持っていることが示されています。フィードバック経験を改善するためのこれまでの試みは、複数のガイドラインを通じてフィードバック提供者の技術を向上させることに重点を置いてきた。しかし、しかし、このようなトップダウン的なアプローチは、学生のフィードバック体験にほとんど影響を与えていないように思われる。フィードバックの定義も、文献によって様々ですが、その起源は非常に家庭教師中心的なものでした。2008年、Van de Ridderらは、文献からフィードバックの定義についてコンセンサスを得ようとしました。彼らは、「訓練生のパフォーマンスを向上させる目的で与えられる、訓練生のパフォーマンスと基準値との比較に関する特定の情報」という定義を提案しましたが、論文の大半は専門家の立場から書かれており、学生自身が概念化した定義が含まれていないことに注意する必要があります。以前、フィードバックが成功しないと思われているのは、「フィードバックのギャップ」によるものだと示唆されたことがあります。この現象は、与えられたフィードバックに対する講師と学生の認識が異なる場合に起こります。以前の介入は、フィードバックの対象である学生の認識や経験を考慮しなかったため、フィードバック体験（フィードバックの実施とは対照的）の改善に失敗している。
フィードバックとその成功または失敗が学生の成績の改善を促進することに関する研究において、重点を移すことが行われた。最近の高等教育界では、学生の視点からフィードバックを研究し、フィードバックがどのように受け取られ、評価されるのかについて、重要な影響を調査している。
私たちは、学生のフィードバックに対する受容性に影響を与える多くの要因があることを理解し始めています。これらの要因には、特に、自尊心、フィードバック提供者の信頼性、フィードバック体験の感情的な影響などが挙げられる。
Understanding students’ perspectives
Murdoch-EatonとSargeantがMedical Educationに最近発表した論文では、ある医学部の学生のフィードバックに対する認識を、フォーカスグループの手法を使って調査しています。著者らは、これまでの経験や、フィードバックが学生のモチベーションに与える影響、フィードバックの価値について質問しています。特に、学部生の成熟度の違いと、それがフィードバックを知覚・認識する能力に及ぼす影響について、多くの重要な知見が報告された。特に、下級生はフィードバックを受動的な活動や安心感を与えるためのものとして捉える傾向が強いのに対し、上級生はフィードバックを学習の必要性を伝えるために利用していることがわかりました。これらの結果は、英国のビジネススクールで同様の調査を行ったPokornyとPickfordの結果と一致しており、この成熟の問題は、医学教育に限らず、多様な高等教育の世界で見られることが示唆されている。
また、フィードバックが学生に与える印象が、フィードバックの成否に重要な影響を与えることも、多くの出版物からわかっています。実際、Evaらは、フィードバックへの反応に影響を与える重要な要因として、特に恐怖心を挙げている。さらに、フィードバックが学生に与える影響を説明する上で、調節焦点理論（regulatory focus theory）が人気を集めているが、Watlingらは、この理論がフィードバック反応のばらつきに対して完全に満足のいく説明を提供するという提案を批判している。彼らは、感情や信頼性の認識など、学習者の規制焦点(regulatory focus)以外にも影響力があると指摘しています。しかし、これらの研究の中で、生徒が自分の言葉でフィードバックの実体験を共有するナラティブ・アプローチを採用したものはありません。ナラティブとは、語り手、聞き手、登場人物、時間の流れ、筋書き、目的などを持った物語のことです。参加者に自分の物語を語ってもらうことで、研究者が彼らの世界に純粋な関心を示すことで、参加者は力を得ることができる。ナラティブ・アプローチは、フィードバックに関する一般的な信念や認識について参加者に質問するのではなく、フィードバックに関する実際の生活体験に基づいたものであるため、個人的に意味のある方法で参加者の見解を明らかにするのに役立つ。
ナラティブ・アプローチは、教育研究および医療研究において、特に社会から疎外された人々の視点を理解することを目的として採用されており、この目的は、医学教育研究にも十分に反映される。実際、最近の医学教育の論文では、学生のプロフェッショナリズムのジレンマに関する物語が研究されています。ナラティブ・インクワイアリーの強みは、語られた内容だけでなく、物語がどのように共有されたかを分析できることである。何を、どのように語るかの相互作用の分析を通じて、研究対象の現象に対する新たな洞察を得ることができるのである。実際、Bleakelyが臨床教育におけるナラティブの活用について述べているように、ナラティブは「病気とともに生きることの知的、精神的、実践的側面、そして感情的、関係的側面を洞察してくれる」のである。本研究では、ナラティブを収集することで、フィードバックが学生に与える影響について、同様の多層的な説明を行おうとしました。特に、感情、代名詞、比喩的な表現、その他、笑いなどのパラ言語的な特徴を分析することで、フィードバックが学生に与える影響について多層的に説明することができました。
分析を通じて、フィードバックの感情的な影響、およびフィードバックが行われるより広い組織文化に対する学生の印象を理解したいと考えました（主要な言語的およびパラ言語的特徴の定義については、ボックスS1 を参照してください）。
私たちの研究を通して、私たちは次のような疑問にこたえたいと思います。
1 学生が募集したフィードバックの定義とは？
2 生徒はフィードバックについて、どのような有意義な経験を語ることができるか。
3 生徒はこれらの経験をどのように語っているか？
Methods
Study design
この研究は、すべての知識と意味のある現実は、人間との相互作用の中で、またそこから構築される人間の実践に依存していることを示唆する構築主義的認識論に基づいている。
解釈的アプローチに基づき、インタビューという社会的文脈の中で、学生のフィードバックに関する生きた経験を探るために、ナラティブ・インタビューの手法を用いたフォーカス・グループの方法論が選択された。
フォーカスグループは、利害関係者の視点を理解するための理想的な方法であり、十分に代表されていないグループに声を与えるためにしばしば使用されます。
確かに、この分野では、これまで医学生の意見が十分に反映されてきませんでした。さらに、フォーカス・グループには、「数の安全」や、ある参加者のコメントがグループ内でさらなる議論を引き起こす「雪だるま式」など、グループの相互作用に関連する個別インタビューよりも利点がある。
ナラティブは、それが呼び起こす感情と絡み合い、それによって形作られる。
参加者の経験や、その経験をどのように意味づけるかを理解しようとするときに、強力なアプローチとなるため、ナラティブ・インタビューのアプローチがとられた。また、ナラティブは、例えば笑いや感情的な話を通して、参加者が何を話し、どのようにこれらの経験を共有することを選択したかを探ることを可能にします。
Participants
倫理的な承認を得た後、英国の3つの医学部の医学生に、フィードバックというテーマでグループインタビューまたは個人インタビューに参加してもらいました。これらの学校が選ばれた理由は2つのある。まず、2010年全国学生調査のフィードバックの項目で、両校の成績が正反対であったこと。第二に、3校とも1年次から早い段階で臨床経験を積んでいるが、カリキュラムの設計に若干の違いがあることである。第1校と第2校は統合的なカリキュラムを組んでいるが第3校は、問題解決型学習と非定常型カリキュラムを採用しています。全学年の生徒を対象に全3校の5年全員を対象としたグループは実施しなかったが、全学年の学生にメールで参加を呼びかけた。グループインタビュー10回、個人インタビュー3回、合計53名の生徒が参加した（表1）。
Data collection
インタビューは主に昼休みに行われたため、通常45分から60分程度であった。学生は、インタビューに参加することと、オーディオ録音に同意した。フォーカス・グループは、主に筆頭著者が行ったが、2つのフォーカス・グループは、筆頭著者が共同で進行した。インタビューは、割り当てられた時間と会場に、その学年の学生が一人しかフォーカス・グループに参加しなかった場合に実施された。
ディスカッション・ガイドは、メモワールとして、また異なるインタビュー間で同様のトピックが議論されるようにするために作成された。フォーカス・グループは、「フィードバックという言葉で何を理解しますか」という質問から始まりました。この後、フィードバックにまつわる学生の個人的な出来事を聞き出すために、ナラティブ・インタビューの手法が採用され、フィードバックの経験を幅広く探るために自由形式の質問が使用された。学生は、フィードバックに関する否定的な経験を語る傾向があるため ので、インタビュアーは学生に肯定的な経験について具体的に促した。肯定的な経験について具体的に質問しました。フォーカス は音声録音され、筆者が書き起こした。書き起こしには、笑いや間合い、話し方の特徴、ためらいなどといった、パラ言語的（会話の副次的な特徴）も含まれる。
Data analysis
データはフレームワーク分析を用いて分析された。このフレームワークは、3人の著者がそれぞれ独立して、2～4つのフォーカスグループを聞き、読み、分析し、重要なテーマとして特定されたものについてメモを取ることによって開発されたものである。そして、3人がそれぞれの分析を共有し、テーマを比較、対照、交渉した。この議論から、ATLAS-TI（バージョン6.2、ベルリン、ドイツ）を用いてすべてのデータをコーディングするための出発点となる予備的なコーディングの枠組みが開発され、この枠組みは筆者が実施した。
このコーディングは、筆頭著者が行い、他の二人の著者とさらに議論を重ねた。各個人的事象の語りは、その全体が特定され、コード化されました。個人的事件叙述は、「話者の伝記に登場する一連の出来事を、元の出来事の順序に対応する一連の節によって報告したもの」と表現することができる。
また、学生はフィードバックにまつわる意見やコメントも寄せていますが、同様の非物語的なデータはフィードバックの文献で既に報告されているため、これらのデータは分析しませんでした。代わりに、ナラティブのみを分析した。各語り全体を「フィードバックに関する肯定的な語り」「フィードバックに関する否定的な語り」といった主要テーマにコード化し、各語り内のセグメントも「フィードバックは言葉によるもの」「フィードバックは建設的」といった内容に関するテーマと「対処のための笑い」「隠喩的な話」といったプロセスに関するテーマで複数コード化した。このアプローチにより、内容に関するテーマ（すなわち、学生がフィードバック体験について語ったこと）とプロセスに関するテーマについて（学生がどのようにフィードバック体験を語り出すか）データをコード化することができました。
Results
我々は、フィードバック・ナラティブの内容に関連する4つのテーマ、すなわち「何（Whats）」を同定した。また、フィードバック・ナラティブの中から4つのプロセスに関連するテーマを特定しました。これは、「どのように」、つまり、学生がどのように自分たちの経験をグループに語り出すことを選択したか、ということです（内容に関連するテーマとプロセスに関連するテーマの両方の例示は表2を参照してください）。ここでは、コンテンツに関連するテーマについて簡単に説明し、プロセスに関連するテーマ、例えば、笑い、感情的、隠喩的、プロフェッショナルな話し方について深く掘り下げていきます。
本研究のオリジナリティは、語りの両方の側面を探り、これらのWhatとHowの相互作用に注目することにある。このようにして、私たちは、フィードバックに関する学生の生活体験について、新たな洞察を得ることができた。
Content-related themes
Students’ understandings of feedback
21人の学生が「フィードバックという言葉で何を理解していますか」という質問に回答した。すべての学生が、フォーカスグループの文脈の中で明確な定義を提示したわけではありませんが。
グループ内の他の学生からは、うなずいたり、「同意する」というような非言語的な手段で同意が得られることが多かった。それ以上の説明がない場合、研究者はグループ内で何か付け加えることがないか尋ね、それ以上の定義が提示されない場合は、この特定のグループが考えたすべての定義が使い果たされたと見なすことにしました。学生は、フィードバックの形式（口頭または書面）、タイプ（アルファ／数字による成績またはコメント）、フィードバックの提供者（臨床講師または自分）、設定（職場または大学）、形式（フォーマルまたはインフォーマル）、目的（形成的または総括的）の観点からフィードバックを構築しました。学生は、フィードバックの目的を、改善、励まし、成績に関する情報などと表現することが多い。「臨床環境での成績に関するフィードバック、あるいはコースワークのフィードバック。臨床環境でのパフォーマンスやコースワークのフィードバックなど、特定の時点で自分がどの程度うまくいっているかということ」（男性、4年次生、学校3）。
学生は、フィードバックを一方通行のプロセス、つまり、学生を含めて行われるものではなく、学生に与えられる情報として概念化しているようであった。臨床系の学生は、より幅広い種類のフィードバックを提供していたが、1人を除くすべての学生が、フィードバックは、自分自身に与えられる情報の単方向のプロセスであると述べている。基本的にどうなっているのか、どうすればいいのかを教えてくれる」（女性、3年生、学校1）。
医師や評価する人のコメントが、書面であれ、対面での会話であれ、それを基に改善できると思う」（1校、5年生、男性）というように、フィードバックを会話として捉えている学生は、上級生で一人だけでした。
学生は、フィードバックが自分に与えられるものであるという概念に加えて、また、フィードバックは、医学部に対して求められるもの、すなわちカリキュラムに対する学生の評価であると理解していた。これは、私たちの研究の本来の焦点ではありませんでしたが、学生がどの程度フィードバック（学生評価という形で）を見ているかについての興味深い洞察が明らかになりました。
また、このようなフィードバックが医学部でどのように受け入れられているかについても、興味深い知見が得られました。さらに、学校によるフィードバックの役割分担が、学生自身のフィードバックに対する受容性に影響を与えていることが報告されました。そのため教師や学校との関係に悪影響を及ぼすことを恐れて、形だけの評価を学校に返すと報告している。
これは、私たちの研究の本来の焦点ではありませんでしたが、学生がどの程度フィードバック（学生評価という形で）を見ているかについての興味深い洞察が明らかになりました。
また、このようなフィードバックが医学部でどのように受け入れられているかについても、興味深い知見が得られました。さらに、学校によるフィードバックの役割分担が、学生自身のフィードバックに対する受容性に影響を与えていることが報告されました。そのため、チューターや学校との関係に悪影響を及ぼすことを恐れて、形だけの評価を学校に返すと報告している。
問題は、誰もが彼ら（学校）が聞きたいと思うことを言いたくなることだと思います…それが（学生評価）私たちがフィードバックを得ることではないことは分かっていますが、（否定的な学生評価）はフィードバックを得ている相手との関係に影響します」（男性、3年生、学校1）。
Students’ narratives of feedback experiences
合計で352の異なる語りが学生によって共有されました。134の肯定的なフィードバック経験、178の否定的な経験、そして40の中立的な経験である。
肯定的な経験は、モード（口頭55、書面20）、タイプ（コメント9、成績7）、フィードバック提供者（臨床講師28、患者20、同僚14、自己4、非臨床講師1）、設定（大学65、職場43、シミュレーション21）の観点から分類された。また、否定的な経験は、モード（口頭36、書面31）、タイプ（成績26、コメント13）、フィードバックの提供者（大学65、職場43、シミュレーション21）、フィードバックの提供者（臨床講師30、同僚9、患者7、自分2、非臨床講師2）、設定（大学93、職場39、模擬19）でも分類した。なお、これらの数値は合計してもすべての語りの数とは合わないが、すべての特徴が語りで出てくるわけではないためである。
肯定的な経験とは何かについては、31のサブテーマがあった。最も一般的なものは、フィードバックが建設的であること、フィードバックが具体的であること、フィードバックが直接観察に基づいて行われること、学生とフィードバック提供者の間に尊敬に満ちた力学が存在すること、フィードバックがバランスのとれたものであることであった。
ネガティブな経験については、34のサブテーマがあった。最も一般的なものは、フィードバックが否定的な感情的影響を与える、フィードバックが標準化されていない、フィードバックが建設的でない、フィードバックの目的または内容が不明確である、フィードバックが否定的な経験である、フィードバックの目的や内容が不明確である、フィードバックがない、フィードバックが学生の個人的な特徴に関連している、学生がコースやフィードバックの提供者を尊敬していないなどであった。
否定的な意見、肯定的な意見のいずれにおいても、大学での事例が多く見られました（おそらく、今回の参加者がより若い学生であることが反映されているのでしょう）。肯定的なナラティブでは、書面でのフィードバックよりも口頭でのフィードバックが多く、このフィードバックは通常、臨床講師によって行われました。否定的な語りは、大学内で行われることが多く、書面によるフィードバックが含まれることが多い。フィードバックは、肯定的な物語よりも否定的な物語でより一般的であった。表2には、ナラティブの内容とプロセスに関連するテーマごとに、例示的な引用が示されている。分析の結果、3校とも同じようなテーマが見受けられることがわかった。
Process-related themes
内容に関するテーマに加えて、プロセスに関するテーマもコード化しました。4つの主要な 表2には、プロセスに関する4つの主要なテーマが示されています。
Laughter and laughter-talk
その結果、学生が笑いを使う目的は、主に4つであることがわかりました。それらは、対処のため、理解の共有のため、パワーのため、そして最後に滑稽または不釣り合いな状況のときであった。意外なことに、学生は否定的な語りの際に、笑いを対処のために使う傾向が強かったようです。
Pronominal talk 代名詞の話
学生は、自分自身や自分の学生を「私たちは」または「私たちを」と表現し、フィードバック提供者を「彼ら」と表現するのが一般的でした。フィードバック提供者と学生の関係に「彼らと私たち」の敵対的な感じを与えています。
Metaphoric talk
学生は通常、「FEEDBACK AS WAR（フィードバックは戦争）」という比喩を使い、フィードバックに対するネガティブな体験を表現しています。その他のメタファーとしては スポーツとしてのフィードバック、音楽としてのフィードバック、そしてフィードバックは貴金属のようだであった。
Emotion talk
フィードバックに関するネガティブな体験の語りには、「傷ついた」、「厳しい」、「あきれた」、「怒った」などのネガティブな感情表現が典型的であり、ポジティブな感情表現の語りには、「良かった」、「嬉しかった」、「助かった」、「素晴らしかった」などのポジティブな感情表現が典型的であった。また さらに、学生は他のテクニックも使っていた。
また、強調、繰り返し’um’や’pause’などの非浮動性など、他のテクニックも使っていました。また、「あの」、「間」、「ヘッジ」（例：「I suppose」）などのテクニックを使って、情感豊かに語っていました。
The interplay between the ‘whats’ and the ‘hows’ of the narratives
ここでは、コンテンツとプロセスの相互作用を探るために、2つの完全なナラティブを紹介します。我々は、ラボフの古典的なナラティブの要素40 に従ってナラティブを提示する。これらは、抽象（要約）、方向性（時間、場所、参加者）、複雑な行動 （一連の行動、転機、問題）、最も報告すべき出来事（最も影響力のある最少頻度の出来事）、 解決（解決後の複雑な行動）、評価（語り手のコメント）、最後にコーダ（現在への帰還）である。特に、完全なナラティブを調べることで、生徒がストーリーを構成する方法を通して、その出来事の重要な側面として何を構成し、その出来事に対してどのような評価をしているのかを見ることができます。このことは、他の質的方法論による先行研究において、学生の意見に焦点を当てた研究では、明らかにされていない。
これらの語りは、以下の理由で選ばれました。内容やプロセスに関連したテーマが多く含まれているためです。これらの物語が選ばれた理由は、内容やプロセスに関連したテーマが数多く紹介されているからである。また、3校で収集したナラティブの中でも典型的なものである。
‘We got absolutely amazing feedback’
最初の例は、3校の3年生の女子生徒が、フィードバックを受けたポジティブな経験を語ったものである（Box 1参照）。この生徒が語る肯定的なフィードバック体験には、内容に関連したテーマが数多く見受けられます。この生徒にとって、肯定的なフィードバック体験は、講師が彼女の作品に対して具体的、包括的、それゆえ建設的なフィードバックを与えたため、講師によって生み出されたことがわかります。このレベルで分析を止めると、この学生の経験について新しい洞察を得ることができず、単にこの分野での先行研究を裏付けることになるかもしれません。しかし、この短い語りの中で、感情、代名詞、比喩表現など、プロセスに関連したテーマを探求することで、この学生の経験に対する独自の洞察を得ることができます。
この生徒の語りでは、肯定的な感情表現（例：「良い」と「すごい」が2回ずつ）が見られ、この肯定的な感情表現には時に強意の表現（例：「本当に良い」「絶対にすごい」）が伴っています。彼女は、自分のポジティブな経験と、書いたものに対する不十分なフィードバックを受けるという「通常の」ネガティブな経験とを区別するために、感情表現を用いて語っているのです。これは、「フィードバックがない」「許されない」といった否定語を使うことで説明されている。フィードバックの提供者を「彼ら」と呼び、フィードバックの受け手を「私たち」と呼ぶことは、「彼らと私たち」という敵対的な関係を示している。
また、フィードバックの受け手と連帯感をもっていることがわかる。最後に、この学生はフィードバックのポジティブな経験を表現するために、「金の粉」というメタファーを使っている。この比喩の選択は、彼女がフィードバックを貴重な商品として概念化していることを示している。また、希少性の示唆は包括的、建設的、具体的なフィードバックにあふれたこのポジティブな経験を、彼女が以前経験したネガティブなフィードバックと対比させるのに役立っている。
‘I went home and cried’
2つ目の例では、語り手である2校目の女子生徒とインタビュアー、そしてもう一人の女子生徒との会話の中で、コンテンツとプロセスに関連する複数のテーマが交錯している様子を見ることができます。今回、語り手は、模擬環境下での言語フィードバックに関する否定的な経験を語っています（Box 2参照）。
このフィードバックに関するネガティブな体験の例では、コンテンツに関連するいくつかのテーマが見て取れます。
この言語によるフィードバックは、シミュレートされた環境下で行われたものである。この学生は、それが罵倒的で、自分の個人的な特徴に関連し、他の人の前で共有されるため、これを否定的な経験として記述しています。彼女は、「緊張しすぎ」、「四角すぎ」、「ポインター犬」のように見える、患者を威圧していると言われます。彼女がこれをネガティブな体験と感じたのは、誰にとっても不思議なことではないだろう。
しかし、彼女の語りの「方法」を探ることで、この経験が彼女に与えた感情的な影響を理解し、彼女が自分の物語を語ることをどのように感じているかを説明することができます。ナレーションの中で、この学生は「とても動揺した」「家に帰って泣いた」など、感情的な動揺の程度を伝えるために否定的な感情表現を用いています。興味深いことに、語り手の仲間はさらに感情的な話をし、またグループ全体から笑いが起こっています。
インタビューよりもグループディスカッションの方が有益であることをより理解することができる。この2人目の学生も女性で、否定的な感情表現を用いている。
「非常に気まずい」、「特に、不必要に厳しい」、さらに「不必要」、「特に」の繰り返しです。さらに、この同僚の包括的代名詞（「We all felt」）を使うことで、主要な語り手はこの支持の証拠をより多く得ることができる。これらの言語戦術は二つの目的を果たす。1）同僚との連帯を示すため、2）この状況がいかに不利であったかを強調するため。
この状況が語り手や他のグループにとっていかに不利であ るかを強調するためである。同僚からのこの支援の後、語り手は仲間やその時受けた支 援を表現するために、「みんな本当に親切だった」とポジティブ な感情表現を使うようになる。彼女はそうすることで、文脈上と非文脈上の両方で同僚に感謝していることを示すのです。
興味深いことに、これは明らかに非常にネガティブな経験でしたが、この学生は2つのパラ言語学的特徴、ヘッジと笑いを使って、彼女がグループと研究者の前で家庭教師を批評することに全く違和感がないことを私たちに示しています。彼女は、「彼女は自分が助けていると思っているのでしょう」と言いながらヘッジしています。彼女は次のコメントでさらに躊躇している。
彼女は少し苦くてひねくれた女性だと思います(笑)」。この学生は笑いをコーピングのために使っている。彼女は、家庭教師を批判することへの不快感に対処するために、また、家庭教師への対処のために、文脈的にそれを使用します。
彼女は、家庭教師を批判することへの不快感と、この困難な話をすることの感情に対処するために、文脈的に使用しています。彼女の「苦くてねじれた」という比喩的な話の選択は激しさを示唆していますが、この後に笑いを使うのは、この激しさをグループから隠そうとするもので、おそらく彼女の家庭教師を批判することへの不快感を示唆しているのでしょう。最後に、この物語が終わると、他の生徒たちは皆、彼女の笑いに加わり、同僚へのサポートと理解の共有を示すという意図を持っています。
Discussion
我々の最初の研究課題である「学生はフィードバックをどのように定義するか」について、本研究は、医学生から募集したフィードバックの定義について洞察し、これまでの研究を拡張するものである。学生は、フィードバックをその様式、種類、提供者、設定、形式、目的の観点から概念化するようであり、彼らは通常、フィードバックを自分のパフォーマンスに関する情報として定義していた。フィードバックは、ほとんど一方通行のプロセスとして理解されており、何かというより、与えられた情報（試験結果、成績、作品へのコメント）として理解されていました。これは、フィードバックがチューターと学生の間の対話として概念化され、現在のフィードバックの考え方やベストプラクティスとは対照的です。確かに、フィードバックや成績に関する否定的な語りの割合は、肯定的な語りの割合よりもはるかに高い。
これは、単調な評定は口頭でのコメントよりも成功しないと認識されていることを発見したSargeantらの結果を支持するものです。実際、私たちのナラティブから、書面によるフィードバックは最も頻繁に単調であること、つまり、講師が学生から離れて構築するため、学生が曖昧な点を明確にすることができないことがわかります。
2つ目の研究課題「学生はどのような種類のフィードバック体験を語るのか」に関して、学生はフィードバックのポジティブな体験よりもネガティブな体験を語る傾向があることがわかりました。このように、ネガティブな体験を優先的に語るという現象は、他のフォーカスグループ研究でも示されています。私たちは、学生がこれらのネガティブな経験を共有することを可能にしたのは、私たちの方法論の選択であることを示唆します。
私たちの2番目の研究課題に関連する多くの内容関連のテーマは、以前の研究をサポートしていますが、医学教育におけるフィードバックに関する現在の文献を拡張するのは、私たちの3番目の質問（すなわち、「何が」、「どのように」）です。
研究課題3に関連するテーマとして、感情、比喩、代名詞、笑いなどのパラ言語的な特徴を挙げました。特に、ネガティブな体験の語りには、ネガティブな感情の語りが散見されることが分かりました。生徒たちは、感情を込めて物語を語ることで、フィードバックによってどのような気持ちになったかを強調しているのです。感情と記憶は密接に関係しているため、強い感情を伴う出来事は記憶されやすく、その結果共有される可能性が高いのです。また、ネガティブな感情は、その状況やフィードバックの提供者に向けられたものであった。実際、2つ目の語りでは、その出来事から1年以上経過しているにもかかわらず、患者は自分のパフォーマンスについてではなく、「苦くてひねくれた」チューターに対して否定的な感情を示しています。このことは、彼女のチューターに対する否定的な感情が持続しており、今後、このチューターからのフィードバックには信頼性がない可能性があることを示唆しています。信頼性とスーパーバイザーの関与は、最近多くの出版物の主題となっており、フィードバックのエピソードの成功の重要な要因となっています。感情と信頼性は異なる構成要素ですが、これらの物語は、学生がフィードバック中に感じた感情が、フィードバック提供者に対する感情やその後の信頼性判断に影響を与える可能性があることを示していると言えると思います。
代名詞の使用に関しては、学生とチューターや教育機関との間に溝があるという、内容に関連したテーマを裏付ける証拠がさらに見受けられる。表2の代名詞の使用例から、学生はフィードバック提供者を表現するのに、（否定的な語りの際に）通常「彼ら」という代名詞を使用していることがわかります。これは、彼らがフィードバック提供者と同じチームの一員ではなく、別の側にいると感じていることを示唆しています。これは このことは、学生が、フィードバックは「自分とともに」ではなく「自分たちに」起こるものだと感じている理由を説明するのに役立つかもしれない。
我々は、フィードバックに関する肯定的な語り、否定的な語りの両方において、比喩的な言語表現が学生によって使用されていることを発見した。クレアスは、比喩は「他の方法では表現できない感情的な状態を表現することを可能にする」と述べ、これらを見ることによって、学生が自分の生活体験の文脈の中でフィードバックをどのように概念化するかをより良く理解することができると述べています。この例では、フィードバックが肯定的なものであった場合、「金粉」のメタファーによって、なぜそれが肯定的な経験であったかを理解することができますし、おそらくもっと重要なことは、希少性の示唆によって、これが学生の観点からの標準ではないことを理解することができます。否定的な話の中で、学生はしばしば「FEEDBACK AS WAR」という比喩を使い、学生が自分とフィードバックの提供者との戦いで対立していると感じていることを表しています。これは明らかに、ポジティブなフィードバック体験に必要な理想的なサポート環境ではなく、フィードバックの提供者と受信者の間に「彼らと私たち」の感覚を永続させることになります。
この研究の学生は、フィードバック・インシデントのナレーションにおいて、多くのパラ言語的特徴（例：笑い、垣根、強調）を用いている。笑いは、多くの異なる目的のためにナレーションの中で使用されます。笑いは、文脈上と非文脈上の両方に対処するため、パワーのため、経験の共有のため、不調和または滑稽な状況への対応のために使用することができます。また、パラ言語は、生徒が重要だと感じている物語の特定の部分を強調するために使われた。
また、パラ言語は、生徒が重要だと感じた物語の特定の部分を強調するために使われた。また、これらの特徴、特に笑いは、語るのが困難な物語に対処するための戦略の一部として用いられた。
これらの語りから、フィードバックの方法に関するガイダンスが容易に入手できるにもかかわらず、効果のない、あるいは有害な可能性のあるフィードバックを行う医学教育者が依然として存在することがわかる。KlugerとDeNisiによる以前の研究では、すべてのフィードバックが良いフィードバックであるとは限らず、フィードバック介入の3分の1までが否定的な影響を与えることが示唆されています。
私たちの話から、フィードバックが学生に与える印象は、フィードバックレガシーに最も大きな影響を与えるものの1つであり、その出来事がどれだけ記憶に残っているかという点でも、また、おそらくフィードバックレガシーに影響を与えるものであるように思われます。
その出来事がどの程度記憶に残っているかという点でも、またおそらく学生による信頼性判断に影響を与えるという点でも、フィードバックレガシーに最も大きな影響を与えるのは、学生がどのように感じるかであるように思われます。この感情の問題は、Fishbachらの研究結果によってさらに複雑になっています。彼らは、フィードバック自体とは無関係に経験した感情が、学生がフィードバックをどのように受け取り、認識するかに影響を及ぼす可能性があることを示唆しています。これは興味深く、重要な検討課題です。
これは、チューターと学生がフィードバックを行う前に学生の感情状態を認識し、（特に学生が否定的な感情を経験している場合）後の時点でフィードバックを行うことがより適切であるかどうかを決定する必要があるため、検討すべき重要な領域です。
このことは、学校1の感情表現の例（表2）からもわかります。この例では、生徒が、自分の患者の死を知らされたのと同じ頃に受けたフィードバックについて話しています。
この生徒は、自分の担当患者の死について知らされたのと同じ時期に受けたフィードバックについて話しており、その出来事から6ヶ月以上たった今でも、明らかにそのことにひどく動揺していることがわかります。この学生は、「何を言っているのか集中できなかった」と述べているが、実はフィードバックの内容については全く知らないのである。この物語は、この感情的な出来事の後遺症がかなり長い間残っていること、そしてこの生徒が、患者の死について告げられた方法についての否定的な感情状態を、フィードバックそのものから切り離すことができないことを示すものである。
要約すると、コンテンツとプロセスの相互作用の分析から、様々な重要な課題が見つかりました。私たちは、「何が」「どのように」行われたかを通して、学生とフィードバックの提供者の間に「彼らと私たち」の感覚があることを知ることができます。私たちの感情、代名詞、比喩、笑いの探求を通して、生徒が、出来事のずいぶん後になってから語る時でさえ、困難な感情を経験し続けることがわかりました。
Strengths and challenges
私たちの研究では、フィードバックに関する学生の視点をよりよく理解し、学生の語りの「何が」「どのように」の両方を探求することで、フィードバックが成功した理由や失敗した理由を理解することを目指した。本研究は複数校で行われ、3校間で内容に関連するテーマについて明確な違いは見られなかったため、本研究で得られた知見は学部課程を持つ他の教育機関にも転用可能であると思われる。しかし、私たちの研究では、上級生よりも下級生の割合が高く、このことが結果に何らかの影響を与えた可能性があることは認識しています（例えば、職場よりも教室での語りを多く受け取ったなど）。また、参加者全体のうち、1つの学校から参加した人の割合が大きかったです。これは、サンプリングの方法とフォーカス・グループの開催場所によって説明することができます。
すべての生徒にフォーカス・グループへの参加を呼びかけましたが、私たちは、生徒のボランティア参加に頼りました。学校1では、主要な教育病院がフォーカス・グループの会場に併設されていたため、前臨床と臨床の両方の学生にとって、インタビューはよりアクセスしやすいものでした。しかし、2校目と3校目では、臨床病院がフォーカス・グループ会場から離れた場所にあり、地理的にばらばらだったため、そうとは言えませんでした。参加者の約20％は、以前に別の学位を取得した大学院生であった。3校すべてのデータを入手することはできなかったが、参考までに、1校の大学院生の比率を示す。
第1校の大学院生の割合は12％であった（L. M. Urquhart, personal communication）。最近、成熟とフィードバックに関する論文が発表されているが、学生から募集したフィードバックの定義や、フィードバックがうまくいったかどうかに関する学生の語りの内容には、学習段階による違いは見られなかった。Fishbachらの論文は、成熟度よりもむしろ、学生が初心者と専門家の連続体のどこに位置しているかが、フィードバックの受け取り方に影響を与える可能性があることを示唆している。例えば、何度も病歴聴取をしている上級生（エキスパートと感じる）が、初めて動脈血ガス測定を学習する（初心者と感じる）場合を考えてみましょう。したがって、前臨床と臨床の学生のフィードバックの種類を1つにすることを提案するのではなく、チューターと学生は学生が特定のスキルについて初心者であるかエキスパートであるかを考慮する必要があります。
私たちの研究は縦断的ではなく横断的であったため、学生がこれらのフィードバックエピソードを今後の学習に利用したかどうかという疑問には触れなかった。しかし、これは、特に、フィードバックのエピソードがどの程度感情的であるかということと、その後の行動の変化との関係を調べることで、さらなる探求のための興味深いトピックになると思われる。
もう一つの興味深い研究分野は、Fishbachらの研究を中心に、初心者から専門家への移行が、学習に対する責任を持つという点で学生にどのような影響を与えるかということである。
我々は、講師と学生の認識の間にミスマッチが存在し、現在の研究は一般的に両方ではなく、講師または学生に焦点を当てていることを知っています。そこで、現在の研究では、ビデオリフレクションの手法を用いて、フィードバックを与える側と受ける側（上級生を含む）の相互作用について検討しています。
Murdoch-Eatonによる最近の解説では、フィードバックに関するこれまでの研究のほとんどが回顧的なものであり、そのため内的・外的な影響を受ける可能性があることが指摘されています。このビデオリフレクションは、フィードバックのエピソードを学生やチューターに見せることで、学生やチューター双方から議論を引き出すことができます。学生やチューターが実際に見たものをもとに議論することで 記憶ではなく、実際に見たものをもとに つまり、”その場 “の研究なのです。
Implications
このような語りを学生と共有することで を共有することで、フィードバック体験の向上が期待できると提案します。
1 これまでフィードバックとして考慮されていなかった学習経験を学生に示すこと、また、このような示すことが必要な時期をチューターが認識できるようにすること。
2 学生がフィードバックの対話的性質についてより高度に理解し、自分の体験は自分だけではないと感じられるようにする。
3 指導者が、自分のフィードバックが学生に与えうる影響、特に強い感情的な反応をもたらすフィードバックについて理解することを助ける。
4 フィードバックに対する否定的な感情的反応について学生と話し合い、その感情的反応がフィードバック自体と関連するのか、それとも他の要因によるのかを検討するためのプラットフォームを提供する。
5 教師がナラティブをロールモデルとして使用し、他者の実践の成功例を取り入れると同時に、自身の実践の中にフィードバックのプロセスを阻害するものがないかを考察すること。
6 フィードバックにまつわる学生の不快感について掲示する。フィードバックにどのように反応し、対処するかについてのロールモデルを提供する。
要約すると、ナラティブ・アプローチを採用することで、私たちは は、学生のフィードバック体験に関する新たな理解を得ることができました。私たちは、語りを共有することで、学生、チューター、教育機関が互いにフィードバックをめぐる互いのユニークな視点を理解しあい、フィードバック対話に参加することができまることを提案したい。
私見
フォーカスグループインタビューに出てくるParalinguisticなものとしての笑いをデータとして扱っていた。Copingとしての機能だと評価している。笑いがフィードバックの中にあったかというのは面白いと思ったんだけど。。。ちょっと違いましたね。
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