今年度もお付き合いありがとうございます。今月のお題は旅行にしたんだけれど、みんないろんな所へ行っていていいね！南米は行ったことないので、行ってみたいな～。でも飛行機長いんだよな～。コロナが終わったらみんなでハワイだ（貯金しなきゃ）！！でもまずはM先生のパソコンが復帰するのをみんなで祈ろう（買って1回月でクラッシュって。。。気の毒すぎるぜ）。
このメンバーで診療したり、勉強できたりするのも今年度だけ！N先生は半年だしね。今回はみんなの先輩H先生も参加してくれたぞぃ。生活のこと、後期研修のこと（外勤とかね）などいろいろ聞いちゃおう。私はおっさんすぎるのよ。悩みは、ビール腹と息子の勉強と老後と親の介護！？夢がなーいw。
M先生担当分
260:B Compartment synd=コンパートメント圧-dBP<15
コンパートメント症候群は経験あるかな？疑って内圧を測定しないと診断できないからね！完全に私見だけれど、Secondary surveyの外傷シナリオを作る時は、頸髄損傷（中心性ね）とコンパートメント症候群は入れるようにしているよ。”診察”しないと疑えないからね。CTやレントゲンを見ているだけじゃだめよ♡
まずは疑うことが大事だけれど、痛み止めの使用にも関わらず痛みが強すぎたり、筋肉の屈曲伸展で痛みが誘発される場合（Passive motion tenderness）は疑いたいね。ただしこれらの診察の感度や特異度はなかったな。。。以下Robert and Hedges clinical procedure in emergency medicineが出典です（慣れない手技の時に一家に一冊！）。
測定は、3つくらい紹介しておくね。
コンパートメント症候群はどこに起きてもおかしくないけれど、前腕と下腿は起こしやすい（すまんが下腿と前腕しかみたことない）。下腿は4つのコンパート、前腕は3つのコンパートがあるよ。
内圧による診断基準は、一般的には内圧>30mmHgなんだけれど、今回は”内圧-dBP”が15mmHgだったため診断とあるね。平均血圧との較差で診断する方法もあるんだって。アメリカ整形外科学会のガイドラインではdBP-コンパートメント圧の差の閾値を30mmHgにすると感度が高いとあるけれどね。無駄な切開増えないのかしら？
https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/dod/acs-cpg-final_approval-version-10-11-19.pdf (2021年にも新しいのが出ているんだけどゲットできず 内圧測定についてはTable 4Aが各論文のサマリ)
https://journals.lww.com/jaaos/Fulltext/2020/02010/Management_of_Acute_Compartment_Syndrome.5.aspx (新しいもののサマリだけ)
264:A 頚部（ZoneⅡ）の鋭的外傷→StableならCTA
頚部のZone分類は、以前にも取り上げたから復習しておいてね。Platysma（広頚筋）は浅くて済んでいるのか、深部まで到達しているのかのメルクマールだから、日本語でも英語でも覚えておこうね！
外傷の画像検査の重みは、言うまでもないんだけれど、特に鋭的外傷は、見た目以上に深かったり、貫いた方向が明らかになったりと得られる情報が多いんだ。
280:D 指の掌側の感染 Kanavel signs(+)=Tenosinovitis
手は繊細なんだよね。。。私はおおざっぱなので苦手なんだけど、形成や整形の先生と診断や重症度は話を合わせたいよね。
今回習ったKanavel’s 4 signsは覚えられたかな？1) 対称性腫脹、2) 安静で屈曲位、3) 腱に沿っての圧痛、4) 受動的進展で痛み（泣）だったね。4)は涙が出ないと陽性とは言わないよ（大嘘w）。
一生懸命覚えてもらって恐縮だけれど、4つ全部がそろっていることは少ないって（そろっているのは54%なんて報告も）。腫脹が最も多く97%、他動的伸展での痛みの誘発が72%、安静時の屈曲位が69%、腱に沿っての圧痛が64%。小児はもっと少ないって。いや数字は覚えなくていいからね。月並みだけれど、4つすべてないのでRule out！みたいなことをしなければいいのよん。
救急外来では、抗菌薬の投与は開始していいよね。Emergencyで手の外科にコンサルトするかUrgentにするかは状況次第かな（Rosenでは全員入院！って記載あるよ）。Rosenの整形外科疾患Handの項目は一度目を通しておくといいよ。
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0749071220300329 (学外からのアクセス悪いですが、私は現物あります。ほしい人言ってね。)
303:B 血圧低めの際の静脈麻酔=Ketamineがいいよね
70代の外傷で血圧低かったら、何らかの精査をしてほしいんだけれど、まあそれは趣旨とずれちゃうからね。血圧が低めの時の鎮静ではKetamineがいいよね。
オリエンテーションスライドに載せたので（！？）、ACEP（American colledge of Physician：米国救急医学会）のClinical policyを覗いてみよう。ちょっと古くてごめんね～。Annals of Emergency Medicineにのるからね。
Clinical policyの4つ目のClinical questionが救急室でのSedationにどんな薬がいい？というもので、ケタミンについては”小児”についてはLevel Aの推奨がついているよ。成人についてはLevel Cだね。循環呼吸抑制を起こしにくいいい薬なんだけれど、回復期に興奮したりといった副作用が敬遠されがちだね。ketamineを使った時の様子を見ておこうね（小児）。Dissociativeっていうのは大脳皮質
https://www.youtube.com/watch?v=ERb5OT__bvE (看護師さんが美人だから選んだのではない)
Ketamineは救急での鎮静の時に1.0mg/kgで使用するのだけど、どーんとこんな感じ！
今は50mgのバイアルもあるんだけれど（それでも2010年発売って10年以上前かよ）、昔は200mg/20mlしかなかったのよ（うっ、年がばれるぜぃ）。1mg/mlとおもっていると10倍量投与しちゃうからね！！力価には要注意！ちびっこだとせいぜい2-3ml使えばいい計算になるので、看護師さんが大きいシリンジ（10mlとか20mlとか）に詰めて用意したら「あかん」と思ってね。
今はケタミンとプロポを一緒に使ったり（ketofolっていうんだって）、制吐剤（海外だとondansetron、日本は抗がん剤使用の際の制吐剤としてしか使えません。。。）と組み合わせて使用すると副作用や使用量が減らせるってよ。あまりたくさんの薬を使いたくないって思ってしまうんだけどね、私だけ？
話題になった外来での使用は添付文書上もやはり禁忌事項として挙がっているね。一晩経過観察入院か？悩ましいね。オーストラリアのマッチョ先生にも聞いてみたいな。
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0196064413014893 (Clinical policy)
N先生担当分
326:D 緊急開胸で傷つける可能性のある神経=横隔神経
救急医として恥ずかしいのですが、一度もやったことがありません。外科の先生と一緒に開胸器をつかったり、そこから直に心臓マッサージしたり（胸骨に当てるように心臓の裏に手を入れてします）はあるのだけれどね。。。clam shellは見たこともないです（両側開胸ね）。
Robert and Hedge’sのテキストには、救急での開胸（Emergency department thoracotomy）での成功例は1966年なんだって。現場で生命兆候のあった鋭的外傷（刺された・撃たれた）に適応があるよ。ドクヘリに乗る他の先生にも聞いたのだけれど、現場ではしたことはまだないそうだよ。
- 受傷起点：鈍的外傷は成績↓↓
- 受傷部位：胸部単独の鋭的外傷は成績↑↑。逆に頭部でArrestは↓↓
- 初期波形：Asystoleは絶望的。EDTはもちろん、Transferもしないほうが良い。
- 蘇生時間：15分蘇生にかかっていると成績↓↓
- 生命兆候：自発呼吸ある？対光反射ある？脈触れる？など（当然か）
英語の勉強もかねて、手技をテキストとMovieで勉強しよう！動画のひとつはちょっと生々しいので子供や奥さんが見ないように気を付けて！
372:C 自宅のコンセント（低電圧）で感電=帰宅でいいよ
自宅のコンセントは100Vで安全だから、続発症も少ないだろうし、失神や外傷のエピソードもなく、帰宅OKという問題だったね。ビビッて採血したり、モニターしたりしそうだけど。N先生はUpTodateを紐解いてくれてわかりやすかったね。うちのボスの雷撃症と電撃症が記事になっていたから取り上げておこう（ゴマすりではなくていいものだからね）！
たくさんのシステムに障害が出るんだけれど、電流そのものは、心臓、皮膚（熱傷）、横紋筋融解。これに加えて、吹き飛ばされた際の鈍的外傷を念頭にアプローチしようね。診察では熱傷がメインだね。入口と出口を探そうね。思った以上に深いからね。検査は心電図、心電図モニター、横紋筋融解や心筋損傷を念頭にトロポニンやCK、カリウムに注意だね。
どこからが高電圧かというと1000Vとか600Vとしていることが多いね。おうちのは日本では100V、海外は200-220Vだから、どっちにしても高電圧には分類されないね。
https://med.fsu.edu/sites/default/files/userFiles/1118%20Electrical%20Injuries%20EMP.pdf (英語がよければどうぞ。医局のPCにこのシリーズはあるよん)
381:C 脳震盪のマネージメント=LOC(-)で帰宅はいいけどコンタクトスポーツはダメよ
脳震盪は、水でもかけて復活させて、試合に復帰！はもう古い。福井国体はこの間終わってしまったけど、現場の医師派遣なんかがあったりするので、まずは現場用のマニュアル、Child SCAT5（12歳以下）SCAT5（13歳以上）ね。10分以上を医療従事者がというのは、ちょっとしんどい。現場に医療従事者がいないことが多いと救急受診ってなるね。名前は覚えておいて損はないと思うよ。
画像をとるかはPECARNやCHALICEといったルールがあるのは知っているよね。下記のガイドライン比較論文にも載っているので確認しておこうね。
Biomarkerは研究されているのだけれど、残念ながらいまいちでどのガイドラインも推奨していないよ。髄膜炎とか脳炎とか脳損傷が腰椎穿刺なしで診断できるといいんだけどね。。。
みんなが心配していたフォローのことについては、ちょっと載せておこうね。脳外の先生が全部フォローはきついしね。診療所や総合診療の外来での足しになるかしら？
https://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(19)31305-X/pdf (N先生の言う通りたくさんガイドラインがあったのでそのまとめとしてこいつをチョイス！)
こんなにうるさくなったのは、アメリカンフットボールや最近だとサッカー（ヘディングね）まで脳震盪がうつ病や認知症に関わるという研究が出ているんだ（サッカー部いなかったよね）。
https://journals.lww.com/cjsportsmed/Fulltext/2018/03000/Consequences_of_Traumatic_Brain_Injury_in.1.aspx (アメリカンフットボールのシステマティックレビュー)
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1908483 (スコットランドのサッカー選手と一般人、キーパーとの比較も面白い！？)
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(20)30118-5.pdf (スコットランドの子供たちは12歳未満はヘディング禁止！らしい)
393:D 首絞め後に呼吸苦→Electiveに挿管
彼氏に首を絞められてその後に呼吸苦って。。。男女関係って複雑なのね（遠い目）。。。そんなのドラマの中だけでしょ？と思っていたら、RosenにはIntimate partner violenceという項目に1章割かれているよ。パートナーという言葉が望ましいらしいけれど、日本語だと何だろうね？
| Abuse Assessment Screen（AAS：Rosenのテキストより訳して掲載） |
| あなたのパートナーや大切な人に心理的に身体的に虐待を受けたことがありますか？ |
| 直近1年間で、叩かれたり、ひっぱたかれたり、けられたりなど身体的に傷つけられた？あるならそれは誰から？ |
| 直近1年間で、性的活動を強要されたことはある？あるならそれは誰から？ |
| 上記のパートナーや誰かを怖いと思う？ |
| Partner Violence Screen（PVS：出典は上記と同様） |
| 直近1年間で、叩かれたり、ひっぱたかれたり、けられたりなど身体的に傷つけられた？あるならそれは誰から？ |
| あなたは現在の関係は安全と感じている？ |
| 以前関係を持ったパートナーであなたが危険を感じるような人はいる？ |
今回の患者さんは暴行（assaulted）を受け首絞められて（throttled）、気を失って、その後、声がれして、嚥下痛があって、輪状軟骨の周囲に血腫がある。。。教科書的には唯一のリング状である輪状軟骨が割れると気道緊急になるとあるね。だから挿管を選択させたのかもね（勉強になるな～）。輪状軟骨の損傷は、首吊りの時にはRareで首絞めの時はCommonなんだって。恐ろしや～。
気を失っちゃうのは、血管の圧迫が原因で、気道の閉塞で低酸素ではないらしいんだけどね。一命をとりとめてもARDSといった肺の合併症でなくなってしまうんだ（司法解剖ではTardieu’s spotがあることもって。法医の先生のブログでは特異度は高くないって）。
https://houigaku.blog/article/188.html (法医学の先生のブログ シンプルでカッコいいHPだね)
ちーれじ担当分
397:D Blast injury（爆風）=空気が多い組織は危険→CXR
東京オリンピックの時はコロナだったのでコロナ対策で必死でしたが、コロナがなければ、おそらくテロを心配していろんな配備がなされたはずです。CBRNEテロですね。このEがExplosiveという爆発物によるものです（Chemical、Biological、Radiological、Nuclear、核と放射性物質が一応分けられます。核爆発を伴うとNuclearだそうです）。
必ず観察しなくてはいけないのが、頭、目、耳、肺、腹で、呼吸器症状がある場合には必ず肺の診察と精査をとあるね。爆発物の破片にまみれていないか（第二）、爆風で飛ばされてきたガラスや倒れた木などで他の外傷がないか（第三）、あとは熱傷を負っていることがあるので熱傷の処置をしなくっちゃ（これは第四）。これに化学物質や放射能汚染なんかがあったら、どうやって戦っていけばいいか混乱するね。。。第一から第四まで少しずつ分けて考えているね。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430914/ (Statpearlsに項目があった！)
空港が近い病院は、テロ対策のために訓練しているね。私は参加したことはありません。福井は原発があるため、放射線医学総合研究所（放医研 千葉市稲毛）に緊急被曝医療の訓練に行きました。
404:A 局所麻酔薬で一番アレルギー↓：ブピバカイン（汗）
国家試験以来だな。。。こういう問題を見るのは。局所麻酔薬にはエステル型とアミド型があるんだったっけ？エステル型がアナフィラキシーとか起こしやすいのね。あー、そうだったっけ（遠い目 part2）。アミド型は肝代謝なので、そっちでも問題出ていたっけ？
リドカイン、ブピバカイン、プロピトカインといったカイン以外でイ行（リとかピとかね）があるのがアミド型（ミもイ行）でLiver（イ行に無理やり）で代謝ってところかな（来月忘れてるわ）？
https://anesth.or.jp/files/pdf/practical_localanesthesia.pdf (脂肪乳剤の使い方は一度フォローしようね)
410:A 尺骨粉砕骨折+橈骨頭脱臼=Monteggia→即整形！
私も一例しか経験がありません。。。その一例がなんと長男なんですけどね～。って笑えないわ！
うちの息子もFOOSH：Fall on outstretch on handでした（伸展型っていうらしいよ。屈曲型より多い）。サッカーしていてボールの上に乗ってしまって激しく右手をついたそうです（サッカーでボールの上に乗るって、どんなセンスよ）。透視室では徒手整復できず、全身麻酔でした。その後はギブス固定ね（回外位）。一泊入院しました。うちの整形外科の先生にはお世話になりました！脱臼を直すと自然に骨折もいい位置になるので観血的な処置は必要ないとのこと（小児例はこのようになるようです。成人例は手術になることが多い←整形外科の問題集に解説ありました）。
後日談：今年、3回目の骨折しました。サッカー中です。もう辞めたらいいのにｗ
446:B 胸部外傷（銃創) 血管系はintact→Tube留置（太め）
銃創は経験なし、っていうか一生経験したくない。。。銃創は入口部と出口部があるはずだけれど、出口がないと盲管銃創といって中にとどまっていることもあるよね（ブラックジャックではよく出てくる。盲管銃創って言葉も講義では聞いたことないw）。
今回は28-32Frの太めのTube thoracotomyを実施が正解なんだけれど、病院前やモニタリングやルート確保の最中には三辺固定のテーピングがなされることがあるね。以前にも取り上げたことがあるので見てみてね。
チューブの挿入は大丈夫かな？固定の方法なんかはいろいろな流派（！？）があるんだけれど、この間2年目の研修医と一緒に入れたチューブはちょっと深かったな。。。聞いたら患者さん身長160cmって。なんかうまい方法ないかな～。
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-penetrating-thoracic-trauma-in-adults (Uptodateの胸部鋭的外傷の項目)
H先生担当分
448:B 鼠径部にホッケーのパック直撃→腫れた精巣をUSで
カナダや北国では、超メジャーなアイスホッケー。そのパックの大きさは直径7.62センチ、厚さは2.54センチ。硬質ゴム製で、重さは156～170グラムと決められているらしい。またシュートを打たれたパックは時速160kmと大谷選手もびっくりの速度なんだ。これが当たったかと思うと想像しただけでアブラ汗でそう。。。
鋭的外傷は少なく、鈍的外傷（バイク事故が多いって）でも鼠径部や大腿内側に何かがぶつかったときには、精巣挙筋反射で重症にならないようになっているらしい（反射はそのためだったのね！）。どっちかというと右に多く、それは、たいてい右のほうが高い位置にあって恥骨との間でCrushされるからって（ほんとかよ！）。思わず風呂場でじろじろ見てしまったじゃないか！
白膜に覆われていて強固に守られているけれど、この膜がゆがんだり断裂するとTesticular rupture、精巣が割れてしまって血流がなくなるとfracture（骨の組織ないけどね、整形外科にコンサルトしちゃだめよ）、鼠径部や鼡径管に埋没しちゃうとdislocation（同上）、精巣内外のhematomaやhematoceleといった外傷になるよ。陰茎や尿道損傷も評価となるとMRIがいいのだろうけれど、急にはね。。。ガイドラインには尿検査と超音波は必須とあるね。USの特異度は98.6%とする文献もある一方、感度28%、特異度78%という報告も。月並みだけれど、術者に依存するからね。
https://uroweb.org/guidelines/urological-trauma (ヨーロッパ泌尿器科学会ガイドライン 無料！鈍的外傷だけかと思いきやAnimal bitesやHuman bitesまで。タイトルだけで笑っちゃうのは私だけ？)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4760557/pdf/10.1177_1742271X14545911.pdf (泌尿器ではなく、超音波雑誌から。写真多数！金●ではなく、エコーのね)
453:C 橈骨骨折+尺骨頭脱臼=Galeazzi→整形外科コンサルト
モンテジア（Monteggia）とガレアッチ（Galeazzi）、巷にはいろんな覚え方があるよね。。。私のは披露したと思うけど、恥ずかしくて書けないや。脱臼を伴う骨折は（骨折を伴う脱臼は？）、整形外科の先生にコンサルトしようね。
さっきはMonteggiaを掲載したので、Galeazziを載せてみよう！でも自前のはないんだ。すまん。
整形外科の問題集では、1問しか出ていません。Monteggiaの方が出題多いです。頻度の問題かしら？じゃあ1問解いてGaleazziマスターだ！
Galeazzi脱臼骨折について正しいのはどれか。2つ選べ。
- 尺骨の骨幹部骨折に遠位橈尺関節脱臼を合併したものである。
- 通常は骨折部が整復されても脱臼は整復されない。
- 遠位橈尺関節の脱臼に対しては靭帯形成術が適応である。
- 骨折部の不安定性のあるものはプレートにて固定する。
- 遠位橈尺関節の脱臼が整復されない場合は、尺側手根伸筋腱が陥入している可能性あり。
出典：整形外科卒後研修Q&A 第7版より
1.は橈骨の骨折ね。だから×。2.は骨折部の整復に合わせて脱臼も治る。だから×。3.は骨折の整復で脱臼も治っちゃうことが多いので形成術は不要のことが多い。だから×。4と5が〇だね！これでGaleazziは語れるね！
458:C 頭蓋骨骨折で頭蓋内出血を伴う→側頭骨
「小児外傷を見たらAbuseを疑え」は「女性をみたら妊婦と思え」と同じくらい頭に、いや心にとどめておいてほしいな。急性硬膜下出血（特に大脳鎌付近）はAbusive head traumaの可能性が高いんだって。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jcns/30/6/30_450/_pdf (埼玉医科大学の先生のレビュー)
解説では、頭頂骨骨折が小児の頭蓋骨骨折では最も多いけれど、頭蓋内出血を伴うとなると側頭骨なんだね。外頸動脈の分枝である中硬膜動脈といった太い血管が通っているもんね。
PECARN、CHALICE、CHANCEは2000年代になされた小児の頭部外傷の観察研究でその後、オーストラリアや日本でもそのValidationがなされているよ。日本語でのまとめが無料で落ちていたね。
http://jpn-spn.umin.jp/pdf/20190712_tobuCT.pdf（小児放射線・救急・神経学会のまとめ）
いろんな国や地域がガイドラインを作成しているけれどそれの良しあしをAGREEⅡの指標を用いてまとめた文献も出ていたね（ちょっと古いかな）。17の地域と国からのガイドラインを総括していたよん。日本のガイドラインも入っているよ。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6072093/pdf/pone.0201550.pdf
https://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/AGREE-%E2%85%A1_Japanese.pdf (AGREEⅡについて Mindsガイドラインライブラリから)
460:D Traumatic iritis
ちょっとマニアックだったね。これは診断したことないや。”片目を打った”ではBlowout fracture、視神経損傷、網膜剥離/震盪、前房出血（hyphema）くらいがCommonだよね。
ちょっと英語の練習から行きますか。limbus：角膜輪部 なんだね。結膜充血か毛様充血かっていうじゃない？今回は毛様充血があるというのを”injection of the limbus”で表現しているんだね。Atlas of emergency medicine flash cardsではよくわからなかったな。。。見た目だけでは自信ないや。このtwitterのまとめはわかりやすいよね。
4徴が解説には書いてあったね。1) 目の痛み（deep）、2) 視力低下、3) 直接/間接的な羞明、4) 前房の細胞の存在なんだって。細隙灯でないと4)は難しそうだな。。。
治療は、経口の痛み止めと散瞳薬（調節麻痺薬：ミドリン®など）とあるね。下記の文献ではステロイド点眼も使われているようだったよ。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4599638/pdf/opth-9-1869.pdf
一施設ながらNontraumatic iritisとも比較している。視力のlogMARは面喰ったな。。。記述統計でも十分に読み甲斐があるね。
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/images/member/journal/terms/appendix_1.pdf
日本眼科学会のlogMARと普段の視力の換算表。これ見てもピンとこないな（視力検査で1.0がlogMARだと0なのね。対数だから）。。。対数はアセトアミノフェン中毒の時の片対数グラフでしかお目にかからないw
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