今日はご参加ありがとうございます。皆さんの意外な（！？）一面が知れてよかったです。怒涛の復習をお願いします！っていうか面白いHPの書き方教えてください。
1 B
高血圧緊急症の際の眼底所見（難）
高血圧緊急症で眼症状が出ている際は、悪性高血圧というらしい。大抵は180/120mmHg。
降圧が必要な三大疾患は、高血圧性心不全、脳卒中、高血圧性脳症。
子癇や褐色細胞腫クリーゼは穴場だね。安田先生は経験あるんですよね。
フェントラミンは使ったことないな～。
高血圧ガイドラインの12章に降圧薬の使用の仕方は掲載されていたよ。
https://www.jpnsh.jp/data/jsh2019/JSH2019_noprint.pdf
2 C（0.75）
Sn/Sp、PPV/NPV 診断能の計算問題、懐かしい。。。この頃はコロナの検査で一般の方も知るようになったのかしら。
Pain(+) Pain(-)
test(+) 60 10
test(-) 20 10
80 20
今回は痛い人は80人という高い有病率：Prevalenceだね。有病率で言われた場合も同様だからね。一番下の行に来るんだ。
Sn=検査陽性/病気のある人（60/80）
Sp＝検査陰性/病気のない人（10/20）
PPV＝検査陽性で病気のある人/検査陽性の人（60/70）
NPV=検査陰性で病気のない人/検査陰性の人（10/30）
ちなみに、陽性尤度比：LR(+)=Sn/（1-Sp）、陰性尤度比：LR(-)=(1-Sn)/Sp。ベイズ理論によって、事後オッズから事後確率を求めるといった問題も出るよね。
ex. 現在コロナウイルスの流行期で発熱患者の40%はコロナウイルス感染症と言われている。抗原検査は感度70%、特異度95%とする。今発熱患者の診察で検査は陽性と出た。
この人が真の陽性である確率は？
Corona(+) (-)
Test(+) 28 3
Test(-） 12 57
40 60 ← 発熱患者のうち40%がコロナ感染症とするから
問われているのがまさにPPVであるから、28/(28+3)=28/31=0.903…と求めてもよい。
ベイズ理論を使うと、検査後オッズ=LR(+)*検査前オッズであるから、
・検査前オッズ=40/60=2/3
・LR(+)=0.7/（1-0.95）=0.7/0.05=14
したがって
検査後オッズ=14*2/3=28/3
よって
検査後確率=28/（28+3）=0.903となるんよね。
今は野良コロナいるのかもしれないけれど、有病率は10%くらいでしょうか？
Corona(+) (-)
Test(+) 70 45
Test(-） 30 855
100 900← 発熱患者のうち10%がコロナ感染症とするから
有病率40%の時は約90%の確率でコロナ感染症と言える。
有病率10%の時は60%の確率でしかないんだ（70/(70+45））。
偽陰性や偽陽性も有病率でどうなるか見てみよう！
3 A
BPPV Timing and latency HINTS SR/MA
安静にしていて、持続も短いとBPPVを疑うよね。Dix HolpikeやEpleyはできるようにしておこう。
安静時にも症状が持続しているときは急性前庭症候群としてのアプローチを取ろうね。
HINTS plusが一番感度と特異度もよいのだったね。診察の方法も慣れておこう！
VBIは除外診断として使ってほしいな～。
↑Acad Emerg MedのSRMA ER医のHINTSは神経内科医に比べると…
↑新しいReviewが好きな人はこちら。EMCNAだよん。
5 C
TG上昇による乳び所見からPancreatitis（妊婦さん）
すごい乳びの所見だね。沖縄ではヤギ汁を食べた翌日に採血すると乳びが見れるんだったっけ？なぜに妊婦さんなのか不思議だったのだけれど、高エストロゲン血症が高コレステロール、高脂血症につながるらしい。もちろん産婦人科救急と間違われることもしばしばらしい。
6 D
Naonate（生後30日）の先天性心疾患
久々に見たね。これらの疾患を。大動脈狭窄症とVSDは生後30日までわからない（チアノーゼきたさないしね）。ほかの2つは妊娠中やNICUで見つかりそうなチアノーゼ疾患だね。この患児のVSDはやや大きいのかもね。大人と違って新生児から幼児の心不全って体重増加不良なんだね。FTT（Failure to thrive）なんて言い方するよ。
7 B
STEMIによるCPA、その後AEDによる除細動でROSC
AHAのガイドラインも改訂されていたのでちょこっとのぞいてみよう！
STEMIによるCPA蘇生後はClass1のRecommendation、LOEはB-NRだね。残念ながらNon STEMIは観察研究では良い結果らしいのだが、RCTではいい成績ではないのだよ。現在目下トライアル中らしいので期待しよう。
TTMについては、2002年にオーストラリアとオーストリアのグループがNEJMに研究を掲載したのがインパクト大きかったんだね。続けて掲載されているんだよ。院外心肺停止でも院内心肺停止でもTTMはClass1で推奨されているよ。ここでいうTTMは32-36℃を最低限24時間実施するというものだね。HypothermiaかNormothermiaかの議論は2017年のNEJMにでていて有意差はなかったんだよね。
循環器の先生と良いコラボができるように日頃からいい関係性を築いておきたいね。
AHAのガイドライン（成人のACLS）
8 A
8歳男児の下腿伸側の皮膚所見
結節性紅斑の症例だね。小児ではお目にかかったことがないのです。。。
PNはゴロだけで選択肢になっている気がするね。ヘノッホは触知可能な紫斑が有名だよね。
特発性のものも多いけれど、続発性としては、結核、サルコイドーシス、内臓悪性疾患、ベーチェット病、クローン病、潰瘍性大腸炎（昔、今朝（けさ）、鍋食うかい？って教えてくれたな）があるけれど、ERですべてワークアップはしにくいよね。
結節性紅斑へのアプローチ↓(日本語、小児に限らず)
http://hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-teine-190129.pdf
小児のEN（英語 World journal of pediatrics 2018）
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12519-018-0191-1.pdf
EN総説（英語 American journal of dermatology 2021）
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s40257-021-00592-w.pdf
10 C
口腔内にも潰瘍があった。
英単語 ”slough” 皮膚の脱落
ライフサイエンス辞典って知っているかな？ちょっと一般的な英語ではなく、いわゆる医学用語の場合はこちらで調べると合点がいくことがあるよ。exfoliationとかと同義語なんだね。どういう使い分けするんだろう。痂皮、かさぶたの意味もあるね。
↓ライフサイエンス辞書
皮膚全身性の水疱性疾患の鑑別って難しいね。
自己免疫性水疱疾患としては答えの尋常性天疱瘡（Pemphigus vulgaris：PV）と類天疱瘡（Bullous pemphigoid：BP）があるんだって（あっ、知ってた？）。Nikolsky sign（容易に表皮がはがれてしまう現象）があり、粘膜病変を伴うのが、PV。どちらもないのがBP。中毒性表皮壊死症(Toxic epidermal necrosis:TEN)との違いはバックに紅斑があるかないかだそうだ。紅斑があるのがTEN、ないのがPVなんだって。どうやって覚えるんだ？
でも、なんとPV、BP、TENすべて日本語のガイドラインがあるんだ！しかも無料！皮膚科の先生の本は高いなんて言い訳できないじゃないか！！
天疱瘡ガイドライン
https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/1372913421_1.pdf
類天疱瘡（後天性水疱症を含む）ガイドライン
https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/bullous%20pemphigoid.pdf
重症多型滲出性紅斑/SJS/TEN ガイドライン
https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/EM%20major%281%29.pdf
15 A
サソリ中毒
いいレビューなんかないよ！って思っているそこの君！天下のNEJMにあるんだよ。
口腔内分泌、筋肉の震え、眼球運動異常はクラッシックな3徴って知らんがな！交感神経系の症状も副交感神経系の症状もどちらも出現するんだよ。。。
Grade1 局所の痛みのみ
Grade2 局所の痛みと興奮/不安状態
Grade3 肺水腫/心原性ショック/重度の神経運動興奮
Grade4 多臓器不全、昏睡、精神運動興奮、低血圧による臓器障害
この子はGrade2くらいなのかな？抗毒素血清があるらしいのだが、高いらしい。。。
・Black widow spider（Latrodectus クロコケグモ）：アセチルコリン、ノルエピネフリンの放出で眼球運動異常や口腔分泌物過多といった症状は見られないそうだ。全身の筋肉痛や局所の発汗がみられるらしい。
・Brown recluse spider（ドクイトグモ）：全身症状はない、局所症状のみ。
・Rattle snake（ガラガラヘビ）：局所の咬み口や腫脹、内出血が出るはず。
16 D
角膜潰瘍（d/t 不衛生なコンタクトレンズ）
コンタクトレンズの長期使用による角膜潰瘍。Pseudomonasの関与を疑わなくっちゃね。ドブラマイシンはないんだけど、うちにはタリビット点眼があるからね。眼科のフォローは入れようね。異物チェックのために上眼瞼はひっくりかえせるかな？
18 B
Panic attackにしては8時間長くない？10分くらいがピークだけれど、それ以上長いのならば、真剣に他の胸痛疾患を探せということだね。あとは年齢かな。やはり40歳以降の初発のパニック発作なんてコンサルとされると違うの探せ！と言いたくなるね。11項目のうち4項目は覚えられないから、「心臓の症状」、「呼吸の症状」、「死ぬんじゃないか・どうにかなっちゃうんじゃないか」くらいは覚えておきたいね。
DSMⅤにも突然、激しい恐怖または強烈な不快感の高まりが数分以内でピークに達し、その時間内に、以下の症状のうち４つ（またはそれ以上）が起こる。とあるから、”数分”はKeyなんだよね。
19 C
Common headacheの診断。一次頭痛には、片頭痛、群発頭痛、緊張性頭痛が三大頭痛だね。もちろんThunder headacheではないことを確認だよ。数分以内にピークは要注意！何しているときに頭痛が起きたかを詳細に患者さんが言えるのなら、危険だぞ！
https://www.jhsnet.net/GUIDELINE/gl2013/189-213_3.pdf
23 C
クラミジア感染後関節炎
反応性関節炎（Reiter syndrome）の事例だね。この名前も久々に聞いたな。。。
尿路感染症や腸管感染症ののちに関節炎を来すんだったね。10%に粘膜病変、陰部の病変もあるってよん。NSAIDsが1stラインらしいが、ステロイドも使われる？STIでは抗菌薬をAdd-onするといいらしいが、腸管感染症は意味ないって。RosenにはDispositionは書いてなかったな。それ以上の治療は膠原病内科の先生に任せよう！
↓比較的新しいreview
https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s10067-018-4022-5.pdf
↓日本語のreview ちょっと古め
24 C
アナフィラキシー2回のアドレナリンIMでよくならず、どうする？
IVのBolusを投与するんだけれど、もちろん心室性不整脈を来したりと副作用がないわけではないからね。厳密なモニタリングが必要だ！エピネフリン0.1A（0.1ml）を生理食塩水10mlで溶いてゆっくりiv（10分かけて）だね。
10’sルールと名付けよう！（1/10の量を10mlまでのばして10分かけてね！！）
生理食塩水でVolume expansionしたほうが良いからね。迷わずルートを2本とっていいんだよ。
βブロッカーの入った患者さんは、”グルカゴン”も忘れずにね。
25 A
便秘と動きの緩慢さで来院 ”sluggish”
ボツリヌスの問題だったんだね。瓶詰のはちみつがヒントになる問題が国家試験では出ていたんじゃないかな（100回以降はないみたいだけど）？
首の筋力の低下が著しく、脳神経にも影響があるので疑えるかな？甲状腺機能低下では神経系に異常はないし、クレチン症にしてはちょっと遅いよね。ブラックジャックが急性中毒の集団発生で「目に来ているかね」と問診して、ボツリヌスを一発R/Oしていたな~。なんて話だったっけ？
Clostridium属はSporeを形成する嫌気性菌だね。4つも有名人いや有名菌がいるんだよね。
C. botulinum, C. difficile, C. perfringens, C. tetani
わお！C. perfringensはガス壊疽と食中毒も起こすんだったね。
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