Richard L. Cruess, MD, Sylvia R. Cruess, MD, and Yvonne Steinert, PhD. Amending Miller’s Pyramid to Include Professional Identity Formation. Academic Medicine, 91, 2: 2016.
Teaching medical professionalismの著者である3人が書いたMillerのピラミッドの改訂を促す論文。峻輔先生に教えてもらったよん。
Abstract
1990年、ジョージ・ミラーが”臨床スキル／コンピテンス／パフォーマンスの評価” と題する論文を発表し、医学教育に大きな影響を与えました。
彼はその古典的な論文の中で、単一の評価方法では医療行為の複雑さを網羅することはできないと述べています。構造化されたアプローチを提供するためにピラミッド型の構造を提案しました。4つの階層を設け、それぞれの階層で特定の評価方法をとることを提案した。よく知られているように、その層は “Knows”, “Knows How”, “Shows How”, “Does “です。ミラーのピラミッドは、その導入以来、アセスメントの指針となっています。プロフェッショナリズムのアセスメントを支援するために使用されています。近年、専門職のアイデンティティ形成が重視されるようになり、”Does”を最高レベルの願望とすることの妥当性に疑問を投げかけている。専門家としての行動のより信頼できる指標は、専門家の価値観や態度が、志を持つ医師のアイデンティティに組み込まれることだと考えられている。そこで、ピラミッドの頂点に第5のレベルを追加することが提案されています。このレベルは、プロフェッショナル・アイデンティティの存在を反映するレベルは”Is “であるべきである。プロフェッショナル・アイデンティティの形成に向けた進捗と素質を評価する方法は、現在利用可能な方法によって指導されるべきである。
Background
1990年、ジョージ・ミラーが「臨床技術・コンピテンス・パフォーマンスのアセスメント」と題する論文を発表した。その影響はすぐに現れました。しかし、その使用や影響に関する総説は発表されていませんが、Scopusを使った文献の検索では1,094の雑誌記事を発見しました。その発表以来、常に卒前、卒後、専門職養成、その他の健康分野の専門家養成、他の医療分野、そして医療とはかけ離れた領域で、常に存在感を示してきました。この論文への関心は、評価への関心とともに高まっているように見受けられます。1990年代には1桁台だった年間引用数が、2010年には100件を超え、その後も年間100件から140件の間で推移しています。
原文では、ミラーは、成功した医師による専門的なサービスの提供のような複雑なものの判断に必要なすべてのデータを提供することはできない “と述べています。そして、医学のアートとサイエンスに対する複数のレベルの習得を評価できる枠組みとして、4つのピラミッド構造を提案した。ミラー氏は、教育と評価の統合が必要であることを認識し、「学部は、この三角形の上部に位置する教育方法と評価方法の両方を求めるべきである」と述べている。さらにミラーは、評価が学習を促進する力を持つことを認識し、彼の提案した構造が採用されれば、学習のパターンが変化することを正しく予見していた。私たちは、4つの達成レベルを持つピラミッドが、当時の専門家養成と評価に関する知見と完全に一致していたと考え、ミラーの貢献に敬意を表するばかりである。しかし、医学教育における専門家としてのアイデンティティ形成の重要性に対する理解が深まり、ピラミッドの構成は再検討されるべきであると考えています。
よく知られているように、ミラーのピラミッドは三角形とも呼ばれています（図1）。ミラーは、専門家としての機能を果たすために必要なことを「知っている」知識の重要性を認識した。さらにまた、ただ知っているだけでは、医学の実践には不十分であることを理解していた。知識を評価することは比較的容易であるとした。次の層は、卒業生が「能力」の指標として、知識をどのように使うか”Know How”であることに基づき、知識の分析、解釈、合成、応用の評価方法について検討した。3つ目のレベルである “Shows How”は、”Performance “に関連しており、学習者がパフォーマンスを通して、自分の能力を発揮する必要性に言及した。学習者が監督され、観察されながら、知識を使うことができることをパフォーマンスで示すことの必要性に言及した。ミラー氏は、このレベルの達成度を評価するために考案された当時 の新しいメソッドについて述べています。
最後に、ピラミッドの頂点は”Does”という動詞で占められており、学習者が”Does”を達成したかどうかを判断する試みを表している。学習者が臨床の場で自立して機能することができるかどうかを決定する試みという動詞である。ミラーは次のように述べています。「専門家としての行動を構成するこの項目を測定することが最も困難であることは明らかである。」と述べていますが、これは現在でも正確です。
ミラーの作ったピラミッドは、教育や学習のプログラムを設計するためのテンプレートとして広く使われており、また、このピラミッドは、それぞれの長所と短所を生かしながら、個人の専門的な能力を総合的に評価することができる評価システムを開発する背景となっています。コンピテンシーベースの教育やマイルストーンへの移行により、三角形の有用性が強調されるようになった。
というのも、「知っている」から「できる」までの一連の記述子は、多くの分野でマイルストーンの開発の基礎となっているからです。また、職業的アイデンティティの評価に関連するものとして
プロフェッショナリズムの評価の基盤としても用いられている。
ミラーがピラミッドを構想したとき、ほとんどの観察者は、実践に入る者が一貫して知識と技能を効果的に使用し、専門家に期待される行動を実証することができれば、それで十分かつ満足であると考えていたようである。理論的には、実践者が自分に期待される所定の行動を意識的にとることで、これは達成されうる。プロフェッショナリズムを医学教育の全過程で確実に教えようとする動きは、この評価へのアプローチを前提としている。というのも現代のプロフェッショナリズムの本質を理解し、社会的な期待に応えるために果たすべき義務を理解すれば、その期待に応えようと を理解していれば、一貫してプロフェッショナルな行動を プロフェッショナルな振る舞いをするようになるはずという期待に基づいているからです。
Haffertyらは、これでいいのだろうかと考えた。プロフェッショナルな行動とは、必要なときだけ使うものなのだろうか？という問いかけをした後、「プロとして行動する限り、何を信じているかは本当に重要なのか？ハファティは自らの問いに答えるように、「臨床的な意思決定を支える基本的な不確実性や医療現場には曖昧さがつきまとう。そのためには、自分が何をするかよりも、自分が何であるかに最もよく根ざしたプロフェッショナルな存在が必要なのだ 」と。また、専門家としてのアイデンティティの重要性を信じる他の人々も、”doing “よりも “being “の方が、専門家としての行動を一貫して行うためのより良い根拠になると述べており、これに同意しています。そこで私たちは、ミラーのピラミッドの頂点である “Does “の上に、さらにもう一つのレベル「Is」を設けることを提案します（図2）。
From Professionalism to Professional Identity Formation
プロフェッションという言葉は、ギリシャのスクリボニウスに端を発している。時代とともに、社会と医師は医療従事者を表現するために「プロフェッショナル」という言葉を使ってきました。プロフェッショナルな行動は医師に期待されていましたが、プロフェッショナリズムは教えられてはいませんでした。そこでこの数十年の「プロフェッショナリズム運動」は、医学と社会が、医学のプロフェッショナリズムが自らの失敗と進化によって脅かされていると考えたからであった。その結果、医学のプロフェッショナリズムは、その起源と存続の理由を含めて分析された。定義が開発され、プロフェッショナリズムを教え、評価する方法が考案されたのです。定義によっては、実際に観察可能な行動を強調するものもあり、多くの評価方法も同様である。医学の道徳的性質や、将来の医師への価値観の伝達については一貫して強調されてきたにもかかわらず、”Does “に重点が置かれてきた。
専門職のアイデンティティという概念も、医学の世界では古くから存在する。アリストテレスの「フロネーシス」という用語は、職業的アイデンティティの大部分を記述するものであり、時代を超えて修正された形で私たちに受け継がれてきた。ってきた。1957年、マートンは医学教育の社会学に関する古典的な研究の序文で、医学教育の機能として次のように述べている。
医療文化を伝え 初心者を効果的な医療従事者に育て上げること。新人を効果的な医療従事者に育成し、利用可能な最善の知識と技術を提供し、そして専門家としてのアイデンティティを与えることである。
これに続いて、ベッカーとその同僚およびボスクによる2つの古典的な研究が行われ、いずれも医師の「自己」に対するアイデンティティの中心性を強調している。これらの貢献が大きな影響を与えたにもかかわらず、教育目標としての専門職のアイデンティティはほとんど注目されなかった。憧れの目標である。この注目度の低さは、近年改善されつつある。カーネギー財団の医学教育の将来についての報告書は、この問題を最前線に押し上げました。その中で、「プロフェッショナル・アイデンティティの形成-プロフェッショナルな価値観、行動、そして志の育成-は、医学教育のバックボーンであるべきだ」と述べられています。
現在、医学教育において、医師の職業的アイデンティティの本質と、このアイデンティティの形成に影響を及ぼす多くの要因を分析する文献が豊富に存在する。この文献を作成している人々は、主に発達心理学の分野で確立されたアイデンティティ形成の概念に大きく傾いている。
専門職のアイデンティティ形成は、医療におけるキャリアとは無関係に自然に生じるアイデンティティの形成過程と重ね合わされる。医学における職業的アイデンティティの語りの性質は、今や明らかである。個人は、幼児期から培われた既存のアイデンティティを持って医学部に入学する。彼らは医学という実践の共同体に加わることを望み、医学生、研修医、開業医のアイデンティティを順次獲得し、最終的に自分の選んだ専門分野への帰属意識を強く持つ。専門家としてのアイデンティティは、意識的な意思決定と周囲の影響の両方から、段階を経て徐々に形成されていきます。
意識的な意思決定と、臨床および非臨床の総合的な経験による影響の両方から、段階的に専門家としてのアイデンティティが形成されます。そのプロセスを通じて目指すのは、「完全に統合された道徳的自己（個人的価値と職業的価値が完全に統合され、一貫して適用されている者）」というアイデンティティを構築することです。望ましいアイデンティティの性質は、一元的なものでも、静的なものでもない。すべての人は、複数の個人的および職業的なアイデンティティを獲得し、生涯を通じて変化し続ける。社会的な期待、例えば、思いやりがあって、話を聞いてくれる医師が欲しいという願望は時代を超えてありますが、職業的アイデンティティの他の側面は、社会と医療提供システムの両方の進化に伴って変化していくものである。過去数十年にわたり、患者の自律性を尊重することの重要性が認識されるようになったのも、そうした変化の表れである。
カーネギー財団の報告書が大きな意味を持つなど、専門家としてのアイデンティティ形成に関するこの進化した理解に対する文献の影響は大きく、多くの人が専門家精神の教育に対するアプローチを再検討するきっかけとなった。プロフェッショナル・アイデンティティの形成は、”プロフェッショナリズムに必要な基礎 “として認識されているのです。私たちのグループはさらに踏み込んで、プロフェッショナリズムを教える真の目的は、常に学生が自らのプロフェッショナル・アイデンティティを開発するのを助けることであり、それゆえプロフェッショナル・アイデンティティ形成が医学教育の主要な目的となるべきだと提唱しています。そのためには、専門家としてのアイデンティティの獲得に向けた各個人の歩みを追跡する必要がある。このようにミラーのピラミッドの原型は、不完全なものであるように思われる。もし、医学教育の目的が、学習者が自分自身の専門家としてのアイデンティティを確立し、その行動が自分自身から生まれるようにすることであるならば、「Does」では十分ではない。
From “Does” to “Is”: Assessing Professional Identity
ミラーの意図は評価の問題にあり、彼のピラミッドを変更するのであれば、この文脈の枠組みを無視することはできない。学習者が信徒の一員から専門家としてのアイデンティティを身につけたことを示す個人へと変容していく中で、学習者の進歩を評価するための有効で、信頼性が高く、実現可能な方法が求められているのである。もし、改訂版のピラミッドが役に立つのであれば、”Is”を含む各レベルの達成度を評価する方法が必要である。
プロフェッショナリズムの評価とプロフェッショナル・アイデンティティの形成は、目的が異なるため、異なる方法が必要になる。”Does “と “Is “は異なるものである。しかし、一方から学んで、他方に反映させることは可能である。ミラーのピラミッドは、”Does “レベルにおけるプロフェッショナリズムの評価を導く分析ツールとして、すでに使用されています。その一例として、ホーキンスとその同僚は、プロフェッショナリズムを評価するために、「誰が、何を、いつ、どこで、どのように、そしてなぜ……」を議論する際に効果的に用いられた。プロフェッショナリズムを評価するために、ピラミッドの基礎となる”Knows”については、知識ベースとして「プロフェッショナリズムの基本原則を知っている／理解している」ことが必要であると述べています。”Knows How”（どのように知っているか）については、”特定の道徳的葛藤に対処するためのプロセスを説明する”を例として挙げている。 ”Shows How”の代表として、”面接で文化的感受性を発揮する 文化的感受性を面接で示す”、そして”Does”は、”複雑な医療制度の中で患者を擁護する”ことを提案した。それぞれについて、その時点で利用可能な評価方法の概要を示しています。
図 2 では、”Is”レベルのプロフェッショナル・アイデンティティの発達を評価するための同様のテンプレートを提供することを試みた。”Knows”では、学習者は”医師に期待される行動規範を知る”ことが期待される。そのためには、医学の実践共同体の行動規範が、すべての学習者に明示的に伝達されなければならない。”Knows How”のレベルでは、”個人の行動が適切である場合を知る”が必要で、これもカリキュラムの中で明確に伝えられなければならない。学習者がピラミッドを上がっていくにつれて、監督下にあるときに医師に期待される行動を示すことによって、”Shows How”のモデルを示すことになります。”Does” のレベルでは、学習者が意識的に医師に期待される行動を示すことが期待されます。最後に、三角形の頂点にある”Is”の段階では、個人が「医師のように考え、行動し、感じる」ようになったため、行動が自然に起こるようになります。これは、個人の態度、価値観、信念を包含しています。文献によると、これは医学界のコミュニティにおける経験や社会的相互作用の結果として、時間の経過とともに生じるものであり、その間に各個人は医師の役割を繰り返し演じることになる。そして、その役割は、時間とともに、その人のアイデンティティを表すようになるのです。このプロセスは、このように直線的に進行するわけではありません。この過程は、センチネル的な出来事（例として、死との最初の接触）があり、それが専門家としてのアイデンティティを高め確立します。個人をサポートできないような学習環境は、このプロセスを遅らせることになりかねません。
ミラーが指摘したように、ピラミッドが上に行くほど評価は複雑になり、”Is “の評価は “Does “の評価よりも困難になることは間違いない。基本である「知識」は、評価にとって最も困難の少ないものであり続けている。学生や研修医は、自分自身のアイデンティティを確立するプロセスに積極的に関与することが推奨されています。そのためには、専門家としてのアイデンティティの本質と、専門家としてのアイデンティティが形成される過程である社会化の両方についての知識が必要です。知識の有無は、ミラーが指摘するように、従来の方法で容易に評価することができる。ピラミッドの上部に進むにつれて、現在プロフェッショナリズムの評価のために推奨されている方法は、プロフェッショナル・アイデンティティの形成というレンズを通して再検討され、再構築されることがあります。望ましいアイデンティティの態度、価値観、および特性は、その性質上、大部分が主観的であり、したがって、直接評価することは困難であるため、それらの態度、価値観、および特性の代用として、それらを代表する行動の観察に依存し続ける可能性がある。さらに、専門家としての怠慢や専門家らしからぬ行動には、今後も注意が必要であろう。これらの行動は、学習者の発達段階を反映した専門家としてのアイデンティティの形成が困難であることを示すことがある。
しかし、観察可能な行動だけに頼ると、プロフェッショナリズムの重要な側面が欠落してしまうことが認識されており、このような状況は間違いなくプロフェッショナル・アイデンティティの評価においても存続する。専門家としてのアイデンティティの育成の進捗状況を記録するためにこれまでに開発されたツールは、自分自身の進捗状況を評価する個人の解釈に大きく依存しており、これは将来的に報われる方向となる可能性が高いと思われる。さらに、学習者と十分に接触したことのある有識者による何らかの形式の叙述が登場することは間違いないだろう。学習者一人ひとりがユニークであり、複数の個人的・職業的アイデンティティを持つことは自明であるため、評価はさらに複雑になる。したがって、単一の教育目標とすることは不可能であるばかりか、望ましくない。フロストとレゲールは、医学教育の目的は、すべての個人のアイデンティティを医学部入学者に課される標準化された医学的人格に均質化することではないことを指摘している。個人のアイデンティティを維持することと、医療従事者としてのアイデンティティの多様性を維持することの両方が重要であることを強調している。自分のアイデンティティを変えずに医師というアイデンティティを獲得することはできないが、医学部に入学した「自分」の性質は存続させなければならない。しかし、社会からも専門職からも期待されている「良い医師」の核となる属性は存在する。能力、気遣いや思いやり、正直さや誠実さなどは、常に医師のアイデンティティに不可欠な要素とみなされており、この状況は将来も間違いなく続くだろう。”Is”の評価の目的は、これらの属性が学習者のアイデンティティに不可欠な要素となっているかどうかを確かめようとすることである。
Methods Currently Available to Assess Professional Identity Formation
現在、個人の職業的アイデンティティの状態を評価する方法として、十分な厳密性を持つものはないが、医学の世界でも他の専門職の世界でも、価値ある情報ととフィードバックを提供することができる妥当性が確認された方法が開発されている。
Methods developed in medicine
専門職のアイデンティティ形成に関する最も初期の研究のひとつは、医学生の臨床前における職業的アイデンティティの状態を評価しました。この研究の理論的基盤は、自己認識の重要性を強調したマーシャによって提供された。彼は、「アイデンティティの状態に関するパラダイム」（identity status paradigm）を構築し、エリクソンが提唱したアイデンティティの発達段階に対する運用上の定義を提供した。この枠組みをもとに、ニエミは質的な手法でガイド下の振り返りに大きく依存した「学習ログ」と「アイデンティティ・ステータス・インタビュー」を分析した。学生は、初期臨床経験における個人的な反応を 「学習ログ 」に記録する方法について具体的な指示を受けた。「アイデンティティ・ステータス・インタビュー」は、学生が自分の選んだ医学の方向性への固いコミットメントとその理由についての具体的な質問に対する回答を引き出すように設計されていた。前臨床研修の終了時点で、学生は次の4つのカテゴリーに均等に分類された：段階に応じた職業的アイデンティティを獲得している者、まだ積極的に具体的な選択肢を積極的に模索している者、自分の職業について漠然とした幻想や暫定的な考えを抱いている人、そして、アイデンティティの状態が非常に拡散して、非常に曖昧なアイデンティティーの状態にとどまっている。
もうひとつの関連ツールは、Crossley と Vivekananda-Schmidt が、専門家としてのアイデンティティの形成に寄与するカリキュラムの特徴を調査するために開発した「専門家としての自己アイデンティティ質問票」である。学生は、”初日の学生と資格を持った医師・看護師・ソーシャルワーカーなど “の間の尺度に位置づけられるようデザインされた一連の質問に回答するよう求められた。サンプル数が少なく、著者らは控えめな主張しかしていないが、医療従事経験のある学生や、より高度な教育レベルの学生において、より確かなアイデンティティを証明することができた。
MadillとLatchfordは、専門職としてのアイデンティティの発達を追跡するために、2つの「レパートリー・グリッド」を開発した。を、解剖前と解剖後の医学部1年生の職業的アイデンティティの を作成し、人体解剖の前後における医学部1年生の職業的アイデンティティの発達を追跡した。彼らは アイデンティティとプロフェッショナリズムに大きな変化があることを指摘し、その変化に最も影響を与えると思われる要因を特定した。さらに、彼らは、その過程で生じたストレスや挫折感についても言及しました。
このように、専門職のアイデンティティ（またはアイデンティティズ）の本質や、その発展における変化を明らかにすることが可能であることを示す比較的アクセスしやすく、実現可能な手段を特定することを示唆する医学論文がすでに情報体系として出現しています。
Methods developed in other professions
また、他の職業でも「Is」を評価する可能性があることを確認する、歯学部や米軍将校団での確かな研究があります。
Bebeauらは、歯学生における職業的アイデンティティの発達を評価している。Bebeauは、Keganによって提案されたアイデンティティ発達の6段階の理論的枠組みに大きく依存し、それを歯学教育で使用するために適応させたものである。Bebeauは、標準化された目録、オープンエンドインタビュー、およびオープンエッセイの3つの方法を用いている。
標準化されたインベントリーの一例が職業的役割志向性インベントリーで「行動傾向や根底にある価値観」を評価するために開発されたものです。個人がプロフェッショナリズムのモデル（商業、ギルド、サービス、エージェント）に照らして自己評価し、プロフェッショナルの他の人々と比較し、個人の学習目標を設定します。学習者と教育者の双方が、個人を集団の規範と比較することができる。2つ目の戦略は、Keganが提唱したアイデンティティ発達の様々な段階を経て、個人の進歩を追跡するために開発された「個人による主体-客体面接」を用いるものである。このインタビューは、インタビュアーの集中的な訓練を必要とし、時間がかかる。しかし、Keganの提唱する様々な発達段階を識別することができ、その結果、「Is」の個人的な性質を明確にすることができるようである。このインタビューは、陸軍士官学校の学生および卒業生におけるアイデンティティ形成に関する大規模な研究において使用された。最後に、コーチングの可能性を排除するために、監視された環境で書かれた「職業的アイデンティティ作文」は、「職業上の役割と責任を理解する上での個人の概念の違い」に関する情報を提供することができる。注目すべきは Bebeauは、実際にこれらの方法を用いて、医学でのアンプロフェッショナルな行動のための修正のプログラムのインパクトを評価している。
このように、非医学的な文献にある知識は 医学の分野で現在使われている方法に適応させ、加えることができる。
The Implications for Teaching
医学教育に新しいレベルの達成度評価を導入することは、教える内容の変化と連動しなければならないことは自明である。これまでの出版物の中で、私たちはこれを実現するための最善の方法について、いくつかの考えを示してきました。プロフェッショナル・アイデンティティの形成が医学教育の目標となり、プロフェッショナリズムの基礎としての重要性が認識される必要があります。プロフェッショナリズムの本質、その存在理由、医学の社会契約との関連、そして医学のプロフェッショナルな地位を維持するために必要な行動などを明確に教えることは、今後も重要であることに変わりはない。それに加えて、専門家としてのアイデンティティの形成と社会化の過程を明示的に説明することが必要である。このように、学習者は、ロールモデルやメンターと協力しながら、自分自身のアイデンティティの形成に関与し、その目標に向けた自分自身の進歩をたどることができる。このように”Is”を評価することは、学生が医学の共同体に参加する際の指針として、主に形成的であるべきである。実践する医師が 「医師として考え、行動し、感じる」ことができるようになることを保証するために、医学の社会的責任を果たすために、総括的評価は今後も必要です。
Conclusion
医学教育においてプロフェッショナル・アイデンティティの形成がより中心的なものになるにつれ、目標、目的、教育戦略の変更が求められている。ミラーのピラミッドの有用性から、「Is」という階層を追加して改訂することが望ましいと思われる。このように、ピラミッドは、現在アセスメントに用いられている方法を応用して、プロフェッショナリズムのアセスメントのガイドとして機能し続けることができる。また、医学や他の職業で開発された専門職のアイデンティティを直接評価するツールは、”Doing “重視から “Being “重視に移行する際に、さらなる進歩の基礎となり得るものです。
最後にジョージ・ミラーの言葉を引用するのが適切であろう。「もし我々が社会から課せられた、臨床パフォーマンスの妥当性を証明するという責務に忠実であろうとするならば、我々はもはやそれを可能にする方法を見出す責任から逃れることはできない。」 専門職としてのアイデンティティ形成が教育目標になると、この目標達成に向けた進捗状況を明確に評価することが責務となり、ミラーのピラミッドを修正したものが指針となりうるのである。
私見
ユーモアがどのようにPIFに関連しているのかDoesでなくてIsであることを背景に書きたい。
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