Lynn V Monrouxe. Identity, identification and medical education: why should we care? Medical Education 2010: 44: 40–49
宮地先生のおすすめ第二弾。Monrouxe先生は、Teaching medical professionalismのChapter 3も書いている先生！つながっているんだな。
Abstract
CONTEXT：医学教育は、知識の学習と同様に、専門家としてのアイデンティティの形成に関わるものである。専門職のアイデンティティは、特定の施設内で言語や人工物を通して構成されるアイデンティティの内外の相乗的なプロセスを通じて争われ、受け入れられる。医学生が専門家としてのアイデンティティを確立し、その後に複数のアイデンティティを概念化する方法は、医学生自身の幸福だけでなく、同僚や患者との関係にも重要な影響を与える。
OBJECTIVE：本論文の目的は、医学教育者や研究者の間の正当性のあるコアな考え方に焦点を当て、アイデンティティとアイデンティフィケーションに関する現在の考え方の概要を説明する。これらのプロセスには 体現された個人の中で起こる側面 (複数のアイデンティティの形成とその概念化などの方法）、アイデンティティの相互作用的側面（例：会話を通じてどのようにアイデンティティが構築され、共同構築されるか）、アイデンティティの制度的プロセス（例：特定の階層的な設定における行動パターンの影響）
IMPLICATION：医学生がアイデンティティを形成する過程を体系的に理解することは、医学生のアイデンティティを医学教育の中核に据え、教育戦略の開発を促進する。
CONCLUSION：私たちがアイデンティティを形成する過程を理解することは、医学教育にとって大きな意味を持ち、データの収集と分析に新しい方法を採用し開発することが必要である。この課題に取り組むことで、私たちは学生の学習体験をどのように発展させ、学生が医師としてのアイデンティティを どのように発展させればよいかをよりよく理解することができます。政策に沿った医師像の形成を促進することができます。
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「…こんなに近くで死に遭遇したことはない…。つまり、私たちが定義し、制限することのできる医者として…まるで、この山に登りたいと思っても、完全にたどり着けるかどうかわからないようなものなんです。死を目の前にして、それでも強く生きていかなければならない……目の前にあるすべての感情、そして自分自身の感情がそのすべてを覆ってしまう……つまり、どこへ？私はシステムではないし、泉のようなものだと信じたいけど、おそらく溢れるだろうし、どの方向へ？つまり、これらのことを瓶に詰めておくことはできないのです……」。
キャス、医学部1年生、19歳、彼女のオーディオ日記からの抜粋。
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INTRODUCTIONS
アイデンティティは重要です。私たちが誰であるか、そして誰であると見られているかは、私たちが医学教育で行うことの多くの根底をなしています。アイデンティティは、言語と相互作用に根ざしており、私たちはアイデンティティを概念化するが、それは固定されたものでも静的なものでもない。アイデンティティは、アイデンティフィケーションの継続的な動的プロセスを通じて実現される。
「持っているかいないかというものではなく、するもの」なのです。人生を歩む中で、私たちのアイデンティティは常に変化しています。
医学生の職業的アイデンティティの形成について調査した縦断的研究の一環として、Kathが語った長い物語から抜粋したものを考えてみましょう。彼女が語る出来事は、ほとんどの医師が研修中に遭遇することになる、死を目撃するという初めての経験に関するものである。彼女の物語で重要なのは、Kathが医学部に入学してまだ6ヶ月しか経っていないにもかかわらず、彼女が明らかに自分のアイデンティティを持ち始めたことである。
彼女は明らかに臨床医としての将来の役割を認識し始めたのです：”a-as doctors we can”。彼女の語りを聞いていると、医学部へのアイデンティティの確立のプロセスが明らかになる。
Kathは、患者の苦しみや死から自分自身を切り離すという問題と折り合いをつけるのに苦闘している。
医師のアイデンティティに内在するものだと考えている。Kathが誰であったか、誰であるか、誰であると見られているか、誰になりつつあるかが、この小さな抜粋の中で語られているが、何も決定していない。
専門家にとって、倫理的にも実践的にも、専門家としてのアイデンティティをうまく受け入れることが必要であると論じられてきた。アイデンティティの形成を通じて職業倫理を内面化することは、専門家の内部規制を容易にする。実践的な面では、強い専門家としてのアイデンティティを確立することで、個人が自信を持って実践し、「専門家としての態度」をとることができ、それによって他者が自分の能力を信頼するようになります。ですから、たとえ医学生が必要とされるすべての知識と技術を学んだとしても、専門家としてのアイデンティティを確立しない限り、医師として成功することは難しいのです。
アイデンティティとアイデンティフィケーションの問題は、何十年もの間、社会科学や人間科学の中心的な関心事であったにもかかわらず、医学教育ではほとんどオープンに議論されず、むしろ疎外され見過ごされがちな位置を占めています。これは、医学生のアイデンティティの側面が無視されてきたということではなく、このテーマが研究され、公に理論化された場合、そのプロセスは主に、より広い健康・社会科学の領域に位置づけられるものであった。
数十年にわたり、アイデンティティの理論家は幅広いパラダイムからそのアイデアを得てきた。一部の人にとって、アイデンティティは単一的な内的「機関」を表すものとして考えられており、それによってアイデンティティは「自己の個人的・内的プロジェクト」と見なされ、 「取り組むべきもの」であるかのように扱われてきた。しかし、この「内的」な見方は、自己に関する日常の考え方にはまだ存在するものの、アイデンティティは間主観的で外的な社会的プロセスの産物であるという考え方に取って代わられてきた。私たちが日々の社会活動に参加し、言語と人工物の使用を通じて、また権力関係の中で、アイデンティティは構築され、共同構築される。これらの「構築主義的」アプローチは、アイデンティティにおける社会性の重要性を強調するものである。
心理学、社会学、社会言語学において、心理社会的視点、社会文化的視点、パフォーマティブ視点、言説的視点など、これらの側面を強調するさまざまな相互関連的視点が生み出されてきた。
IDENTITY: A BRIEF OVERVIEW
アイデンティフィケーションは、私たちが人間世界を理解し、組織化するための基本的な認知的・社会的プロセスから構成されています。それは、私たちが個人として、また集団のメンバーとして、世界における自分の位置の複雑な多次元的分類を作成するときに、心の中で起こっていることを含んでいます。この自己分類のプロセスは、相互作用的な関係を通じて社会的な世界の中で、また確立された物事のやり方を持つ社会的な制度の文脈の中で起こります。したがって、この基本的かつ本質的なアイデンティフィケーションのプロセスは、医学教育の中心をなすものです。医学生は、学問と臨床の場で医師になることを学んでいるのです。これらの心理的・社会的プロセスは動的に絡み合っているのですが、ここでは、個人、相互作用、制度というそれぞれの側面から考察していきます。個人的なもの、相互作用的なもの、制度的なもの、それぞれの側面から考察し、それらが医学教育にどのような影響を与えるかをより深く考察する。
EMBODIED INDIVIDUALS
最も重要なコンセプトは、アイデンティフィケーションは、自己定義（私が考える私：内的）と他者から提示される自己定義（私が考えるあなた：外的）が同時に融合する際に生じる双方向のプロセスであるということである。
この自己分類のプロセスを通じて、私たちは自分が誰であるかを特定するだけでなく、自分が誰でないかについても発言しているのです。このセクションでは、私たちが複数のアイデンティティを形成し、考える方法が、学生（および医師）と他の専門家グループや患者との関係という点で、医学教育にとっていかに重要であるかを説明します。
Primary identification
アイデンティティの形成は、幼児期に自己と重要な他者の分離を認識し、言語を発達させることで始まる。アイデンティティの形成は内外の双方向のプロセスであるが、初期には外的要因に支配される。したがって、これらの初期の規定されたアイデンティティは、より権威的で、弱い内的反応を通して発達するので、拒絶や修正が少なく、物事のあり方として受け入れられ、変化に対してより抵抗力を持つようになるのです。例えば、私たちの養育者は、人工物（衣服、おもちゃ）を通じて、他者から反応され、私たちが体現するジェンダー・アイデンティティを創り出します。
ジェンダーと並んで、民族や社会階級も、一次的で具体化されたアイデンティティと考えることができ、それは固定化されてはいないものの、人生の後半に開発されるアイデンティティよりも柔軟性に欠けるかもしれません。ここで重要なことは、私たちの一次的なアイデンティティのユニークな組み合わせは、既存のアイデンティティと新たに開発するアイデンティティの開発を促進または制限する可能性があるということです。
さらに、これらの複数のアイデンティティを主観的に表現し、どのように（あるいは実際に）これらのアイデンティティの相乗効果を発揮するかは、重要な意味を持ちうる。このような意味合いには、他者（いわゆる「内集団」）との関わり方 との関係（いわゆる「内集団」「外集団」関係）も含まれる。
Identity dissonance
Costelloは、女性、社会・人口動態的に低い階層、非白人は専門職大学院での成績が低いことを発見し、その理由の1つとして、アイデンティティの不協和に苦しんでいることを挙げている。
新しい職業的アイデンティティを個人的アイデンティティに統合することは、個人的アイデンティティが新しい職業的役割と調和している人にとっては容易なプロセスだが、「個人的アイデンティティがそれと不協和になっている人にとってはトラウマになる」（筆者強調）。つまり、ある人々にとって、専門家としての医療専門家としてのアイデンティティの確立は、異なる世界観、異なる価値観、感情的な方向性の採用を伴うかもしれません。
先に紹介したKathの抜粋を思い出してください。Kathは、医学部に入学して数カ月で初めて死と遭遇したことを語っています。都合上（全編は10分48秒）、また印刷媒体（音声ではなく、Kathの感情がパラ言語的な側面からはっきりと聞き取れる）という制約のため、彼女が表現した不協和音の全容は、この小さな抜粋では容易に明らかにならないかもしれません。しかし、彼女の語りの中で、Kathは明らかに、医者になることの本質的な側面として捉えている感情的な切り離しの考えと闘っているのである。医師はどうあるべきかという彼女の視点は、自分自身の感情的な方向性が、「溢れ」やすく「瓶詰め」できない「泉」に似ているという視点と明らかに不一致している。Costelloは、アイデンティティの不協和を持つ学生が、以下のような強力な感情の混乱を経験することを発見した。
Costelloは、自己同一性不協和の学生は、自分自身の「価値観、野心、能力、魅力、そして自分自身の価値」についての不確実性を経験し、場当たり的な対処方法を身につけたという。これらの対処法には、専門的役割を真っ向から拒否すること（例：意識的にプログラムから脱落する）、専門的役割と矛盾するアイデンティティーの側面を示すこと（例：不適切な服装）、可能な限り専門学校設定での交流を避けること、不可能な場合は専門的状況での「役割演技」などがあった。
医学教育において、アイデンティティ形成の観点から学生の心の乱れを直接的に調査する研究はほとんど行われていない。しかし、専門的な状況でのロールプレイは、学生の「揺らぐ専門家としてのアイデンティティ」に対する対処法として報告されている。多くの研究により、ストレスの潜在的な原因を探る研究は、仕事量の多さなどの要因に集中しており、アンケート調査の方法が主に用いられています。最後に、標準化された患者との対話において、女子学生は男子学生よりも高い不安と低い自己肯定感を報告する (そして独自に採点される) といった側面を強調する研究もあります。
また、Costelloのアイデンティティ不協和の側面を反映して、医学生や将来の医師としての自分自身の適性に関する学生の不確実性などの側面が強調されています。医学生の中には医師としての役割に悩む者がいることを考えると、医学生のアイデンティティを考察し、それがストレスや成績不振とどのように関連するかを調べる研究は、カリキュラムの開発や学生のアイデンティティ形成を促進するために極めて重要である。さらに、このような観点からの研究では、データの収集と分析の方法を広げ、帰納的な方法を活用し、定量的な方法を開発（または既存の方法を活用）する前に、そのプロセスを深く観察することが必要となります。
Relationship between multiple identities
私たちは、自分の複数のアイデンティティを、4つの異なるモデル（交差、階層化、包括化、融合）に従って認識していることが提案されています。これらのモデルは、私たちの複数のアイデンティティの間の異なる関係を反映し、内集団および外集団のメンバーとの相互作用に影響を与えます。これらの異なるモデルを理解するために、私は仮想的な例を使用します。マリアは、黒人、女性、医者という複数のアイデンティティを確立している。マリアが自分のアイデンティティを理解する方法のひとつは、それらの間の交差点に注目することである。そうすることで、マリアは自分自身を「黒人の女医」という単一のユニークなアイデンティティで表現することになる。このアイデンティティを共有しない人たち（たとえば、白人男性医師、黒人女性看護師）は、外集団に属するとみなされることになる。マリアが自分の複数のアイデンティティを考慮する第二の方法は、階層を構築することである。
1つのアイデンティティが他よりも優先されるような、アイデンティティの階層を構築することである。つまり、マリアは、医師としてのアイデンティティを、女性としてのアイデンティティや黒人としてのアイデンティティよりも優先させるかもしれない。この支配的なアイデンティティのメンバーである人々（つまり、他の医師たち）は、内集団とみなされる。しかし、表象は階層的であるため、マリアは女性や黒人の他の医師を身近に感じるだろう。彼女の支配的アイデンティティの外にいる人々は、外集団のメンバーとみなされる。マリアが複数のアイデンティティを表現する3つ目の方法は、分化と孤立のプロセスを通じて、結果的に区分することである。そして、アイデンティティは、異なる文脈や状況の中で活性化される。つまり、仕事中、マリアは他の医師と同一視し、それ以外の人たちを外集団のメンバーとして考える。他の文脈では、彼女の性別や民族性によって、誰と同一視するかが決まるかもしれない。アイデンティティの複雑な表現を保持する能力によって、マリアは非常に包括的で多様な統合された内集団のアイデンティティを発達させることになります。ここで、マリアの社会的アイデンティティは、「人々の間の単一のカテゴリー的な区分を超越する」。マリアが同一視するグループが多ければ多いほど、彼女が外集団の一員であると認識する人の数は少なくなる。
私たちが複数のアイデンティティをどのように概念化し管理するかは、医師の教育にとって深い意味を持ちます。例えば、アイデンティティは相互作用の中で演じられる。多職種間のチームワークのような集団間のコミュニケーションには、集団内のコミュニケーションも含まれる（例：看護師、医療従事者、ソーシャルワーカー間）。グループ内コミュニケーションと異なる重要な要因のひとつは、個人が集団の一員であることを意識することである。複雑なアイデンティティを構築する個人は、専門職間のチームワークにおいて、社会的距離を少なくし、より大きな受容と信頼を示す方法でコミュニケーションを行うなど、異なるコミュニケーション・パターンを示すかもしれない。さらに、複数のアイデンティティの中で複雑性を表現する能力は、患者ケアにも影響を与える可能性がある。患者が受けるケアは、人種、民族、社会経済的地位などの要因によって様々であり、これは医師の患者に対する暗黙の認識と強く関連していることが実証されています。いくつかの医療現場では、症例発表の冒頭で患者の人種を説明することが日常的に行われている。これは診断に役立つ場合もあるが、このように患者のアイデンティティを人種や民族のラベルに還元することは、文化的あるいは社会経済的なステレオタイプ化を促進する可能性がある。 実際、以下のことが証明されています。
患者の知能に対する医師の認識は、患者の人種などの要因によって異なることが実証されています。また、このような要素は、医師が患者に対して抱く親近感にも影響を与え、さらに、医師が患者に対して抱く信念にも影響を与える。また、この要素は、患者の医療アドバイス遵守の可能性、身体活動の好み、リスクテイク行動に関する医師の信念とともに、患者に対する親近感にも影響します。したがって、私たちが自分のアイデンティティをどのように概念化するかによって、他者との関わり方が無意識のうちに変化することは容易に理解できる。
これまで、医学生が異なるアイデンティティの関係をどのように構築しているかを考察した研究はありません。しかし、アイデンティティの複雑な表現は、単純な表現よりも社会的世界の正確な表現を提供しないことが分かっています。さらに、複雑で曖昧な情報に直面したときの個人の嗜好については、相互に関連するいくつかの構成要素があり、これらは医学教育において非常に関連性が高い。実際、TfAが共感によって調整されることで、実際、標準化された患者に対する病歴聴取、医師と患者の相互作用、患者の満足度に関する医学生の成績の予測には、共感が寄与していることが研究で実証されている：学生のTfAが高いほど、成績は向上する。このように、複雑性とアイデンティティの構築という枠組みの中に、実りある領域があるのです。複雑で融合したアイデンティティの発達を促進または阻害する要因を理解することは、カリキュラムと教員養成の両方に深い意味を持つだろう。
INTERACTIONAL RELATIONSHIPS
上記のように、アイデンティティは固定された認知スキーマではなく、むしろ、アイデンティティは私たちが行うことである。私たちは、自分自身と自分が主張するアイデンティティに対する他者の印象を管理しようと試みる中で、自分らしくありたいと願い、また自分らしくあると思われるよう努力する。このような日常生活におけるパフォーマンスは常に存在し、意識的であるか無意識的であるかを問わない。実際、継続的な役割のリハーサルを通じて、自己の提示はハビトゥス（後天的な思考と行動のパターン）に影響され、無意識のうちに行われている。
したがって、この視点は、根底にある精神的プロセスや心理的状態（動機、特性、気質、態度など）の外在化としての言語ではなく、自己のパフォーマティブな側面としての言語に重点を置くことになる。
アイデンティティの実行的側面は、私たちが他者（および自分自身）に語る物語にも存在する。私たちが出来事を理解しようとするとき、文化的・社会的な期待に対して自分自身を位置づけ、個々の経験を語ることによって、私たちのアイデンティティが浮かび上がってくるのです。物語的アイデンティティという概念は新しいものではありませんが、アイデンティティがどのように形成されるかを理解するための強力な方法です。
この概念は、アイデンティティがどのように形成され、再形成されるかを理解するための強力な方法であり、私たちの生活に一貫性の感覚を与え、私たちの行動を導くために必要なものです。さらに、アイデンティティを形成するナラティブは、私たちが自分の人生について語る「大きな物語」の中だけにあるのではなく、日常生活の中で出会う瞬間にも会話コンテクストにも見られる。このように、アイデンティティは、医療対話の場で構築され、共同構築される。私たちが日々の仕事をこなし、自分の経験した出来事を自分自身や他者に語るとき、医療対話の場においてアイデンティティは構築され、共同構築されるのです。アイデンティティの形成過程が会話の中にあり、会話を通して行われるということは、医学教育において広範な意味をもっている。
ここで伝えたいのは、第一に、アイデンティティは関係性の中で活動することで形成され、関係性はアイデンティフィケーションの中心的な要素であるということである。
そして第二に、医学生（および医師）は人間であり、個人的、感情的、文化的なストーリーを持つ個人であり、それが彼らの職業的アイデンティティに影響を与えるということです。
この2つの要素には、ここで紹介しきれないほど多くの注意が必要ですが、研究と実践への示唆について簡単に触れておきます。第一に、関係性を中心とした適切な教育実践を育むことは、大きな課題ではあるが必要である。
相互作用の場では、言語的儀式が学習される。言語的儀式には、特定の言語選択や、他者に対する特定のスタンスの採用が含まれる。これらの儀式は、医師のように考え、話し、行動することを容易にする医学的世界観を反映している。このプロセスは、医師であることについての伝統的な文化的期待（いわゆる隠れたカリキュラム）を強化し、新しいやり方を開発することに逆行する可能性があります。
例えば、患者中心の医療は、より好ましい結果をもたらすことから、医師中心の医療に取って代わるものとして提唱されています。しかし、このような姿勢は臨床実習前の学生時代に確立されたにもかかわらず、3年目の学生たちは臨床実習前の時期にこのような姿勢を身につけたにもかかわらず、初期臨床実習の時期に医師中心主義への漸進的な傾向を見せつけ、成功しています。私たちが出来事を理解しようとするとき、文化的・社会的な期待に対して自分自身を位置づけ、個々の経験を語ることによって、私たちのアイデンティティが浮かび上がってくるのです。
もし、私たちのカリキュラムが明日の医師たちの育成にどのような影響を与えるかを知りたければ、様々な相互作用の場において、アイデンティティがどのように構築され、実行され、発動され、利用されるのかに対する感度を養わなくてはいけません。これらの設定には、問題解決型の学習セッション、コミュニケーションスキルのトレーニング、病棟での回診、教育セミナー、外科手術への学生の参加、さらには非公式な場での相互交流などが含まれます。研究者として私たちは、相互作用の中の瑣末なことに注意を払い、日常の専門的な相互作用のルーチンや儀式に組み込まれた会話の側面に注意を払わなければならない。そのためには、エスノグラフィックな方法、データとしてのビデオなど、幅広い研究方法論とデータ分析が必要です。したがって、学習活動の関係性の側面をより詳細に見ることは、学生のアイデンティティの形成過程に対する貴重な洞察を提供することになります。
第二に、私たちは皆、自分のストーリーを持っています。このストーリーを理解し、発展させることは、専門家としてのアイデンティティをうまく発展させるために不可欠である。臨床経験を語り、語り直すことによって、学生が医師としてのアイデンティティを理解するための「教育的空間」を提供することは、医学教育において不可欠である。実際、このことは、多くの学生が日常的に行っている個人の内省的な練習を超えるものである。より相互作用的な文脈が必要であり、そこでは複数の意味が探求され、学生自身が自分が何者であるか、何者となりうるかを理解することが促進されるのです。さらに、研究者として、学生が医学部での経験を語る方法を注意深く分析することは、学生が専門家としての自己を開発し、複数のアイデンティティを相乗的に高める過程（潜在的な困難と成功）を明らかにすることにもなる。
INSTITUTIONAL SETTINGS
「組織が他に何をするにしても、組織は識別を行う。」制度は、識別が結果的に行われる最も重要な場所である。したがって、制度は、特定の階層的な環境における行動パターンを表し、物事が行われる方法を示すものとして考えることができる。
アイデンティティは言説の外部ではなく内部で構築されるからこそ、我々はアイデンティティを、特定の歴史的・制度的な場において、特定の言説的形成と実践、特定の表明戦略によって生み出されるものと理解する必要がある。したがって、医学生のアイデンティフィケーションのプロセスを理解するための重要な側面は、彼らが遭遇する特定の制度的な場において、医学生のアイデンティフィケーションの中でどのように物事が成し遂げられるかに特別な注意を払うことである。これには、非公式なルールや暗黙の価値観、信念、態度など、不注意に伝えられる可能性のあるものにも注意を払うことが含まれます。
どの機関にも共通する現象は、あるアイデンティティ（差し迫ったメンバーシップ、正当な周辺参加）から別のアイデンティティ（真のメンバーシップ、完全参加）への移行の一部を構成する「通過儀礼」である。例えば、医学部の新入生に行われる白衣の儀式は、学生であるにもかかわらず、専門職の会員のシンボルを授与することによって、医学専門職への移行を明確に意味するものである。これは、医療専門職への正式な帰属と考えることができます。しかし、医学生が受けるもっと暗黙の通過儀礼（例えば、死体の解剖や長時間労働など）もあり、これらは職業への非公式な帰属といえるでしょう。実際、非公式な称号の欠如は、専門職の正当なメンバーによる医学生の職業的アイデンティティの拒絶（一種の称号的拒絶：「あなたは…を持つまで本当の医師ではない」）を意味し、深刻な結果をもたらす可能性があります。
したがって、組織的な環境における専門職のアイデンティティの形成は、文化的な変化といった側面に影響を与える可能性があります。実際、臨床現場での経験が、初期の頃の学生の学習にいかに有害な影響を与えるかを見てきました。しかし、その逆のケースも考えられます。医学部という環境において、物事を行うべきという側面をうまく内面化した学生は、後にその方法が矛盾する場合、物事の行われ方に異議を唱える可能性があるのです。例えば、既存の文化に対する小さな抵抗、いわゆる「二次調整」は、比較的力のない個人が自分の利益とアイデンティティを守るための方法です。
次の例は、医学生がプロフェッショナリズムに関連するジレンマを経験したことを調査した研究から得られたものです。このようなジレンマについて議論する際、学生は、学生の関与に対する同意を得る際に、上司が患者に対して（学生ではなく）医師としてのアイデンティティを表明する状況を頻繁に語っていた。これに対する抵抗としてよく語られるのが、学生が上司に率直に訂正することです。「ある医師が私を研修医と呼び、患者を診察するように頼んだのですが、患者を診察する前に、私は医学生であると言ってしまいました。 …それは私たちに染み込んでいるのです」（4年生、男性、オーストラリア、医学生のプロ意識に関連するジレンマにおける行動の説明を調査する国際研究調査のデータより）。この学生が、自分の小さな（しかし重要な）行動を、医学部への強い帰属意識を通してどのように語っているかがわかります。自分の行動（「I’d prefer」）を所有することから始まり、「このプログラムでは非常に特殊なので…」という自分の帰属意識を利用して、なぜこのように行動することを好むのかを説明しています。医療現場において、学生は行為者として、臨床医のロールモデルとなる可能性を持っている（例えば、厳格さを欠く臨床医の前で学生が意図的に手を洗うことで、臨床医がそれに倣うようになる）。さらに、こうした行為を他者に語ること（抵抗の物語）は、学生にとって、何が行動を可能にし、何が行動を制約するかを示す、暗黙のうちに埋め込まれた価値観や道徳原理を伴うアイデンティティのパフォーマティブな側面を構成している。物語として、語られ、語り直されることで、他者に力を与える可能性がある。
アイデンティティは、歴史的な慣習を持つ制度的な場において、言語を通じて構築されるものである。文化的な変化をもたらそうとする医学教育者は、歴史的な慣習がどのように複製され、微妙に変化し、さらには挑戦されているのか、その複雑で微妙な方法を理解する必要があります。
そして、このことが開発に与える影響を理解する必要があります。上記で強調したように、小さな行動には、文化的変化の触媒として作用する可能性があります。しかし、そうでしょうか？医療文化を変えることができるのでしょうか？私たちは、医学カリキュラムを通じて提供される新しい政策が、どのように採用され、またどのように挑戦されているかを理解する必要があります。
医学教育研究者が、学問や臨床の現場において、アイデンティティの形成やアイデンティの問題に対して、力関係がどのように交渉されているのかを理解する必要があります。
CONCEPTUALISING AND RESEARCHING IDENTITY IN MEDICAL EDUCATION
アイデンティティとアイデンティフィケーションに関する現在の展望を紹介し、また、身体化された個人、相互作用関係、制度的環境におけるさまざまなプロセスに注目することで、私は研究者のための緩やかな「理論的展望」を概説した。また、医学教育研究者が取り組むべき「研究の場」についても暫定的に提案した。
次に、より実践的な研究の側面、すなわち、研究者がアイデンティティを調査する際に採用する可能性のあるデータ収集と分析の方法に焦点を当てることにする。ただし、このステップは慎重に行う。データ収集や分析の唯一の方法が「正しい」ということはない。どのような研究でもそうだが、最も適切なデータ収集方法と最良の分析ツールは、具体的な研究課題自体からしか見分けることができない。
さらに、すべてのリサーチクエスチョンが先験的であるわけではありません。質的研究においては、データを調査しているうちに新しいリサーチクエスチョンが生まれることもあります。これらは、手元の具体的な質問に対して最も適切な分析を慎重に選択することで、事後的に合法的に分析することができます（これは、研究者のスキルや理論的イデオロギーにも左右されます）。最後に、純粋に便宜上の理由で、このセクションでは省略することがある。私は、トークの分析を通じてアイデンティティを研究することに集中する。先に述べた他の側面（例えば、複数のアイデンティティの相乗効果に関わる認知プロセスやアーティファクトの使用など）の研究および分析については、考慮しないことにする。
アイデンティティとアイデンティフィケーションを関係性のあるプロセスとして概念化することは、意味のある活動を通して談話の中にアイデンティティが出現することを強調しておく。言語と相互作用に対する多くの多様なアプローチが相乗効果を上げている。これらのアプローチには、社会構築主義、物語探究、社会言語学、会話分析、社会的実践理論が含まれる。異なるアプローチは、必然的にデータ収集の方法にも異なる含意を持つことになる。しかし、これらのアプローチは、その根底にあるイデオロギー（例えば、相互作用の成果としてのアイデンティティ、相互作用の中で（共同）構築されるアイデンティティ、社会の支配的言説によって形成されるアイデンティティ、歴史的プロセスなど）においてそれぞれ異なるかもしれないが、言語と社会的行動に焦点を当てる限り、収束していくものである。
社会的行為に焦点を当てるという点で、両者は収斂している。さらに、各視点は相互作用のマクロレベルまたはミクロレベルのいずれかに対する洞察を提供し、したがって、それらは相互に排他的なものではありません。
上記で概説した「理論的風景」を採用する場合、データ収集と分析のための数多くの質的手法が適切である。その中には、医学教育研究で一般的なインタビューやフォーカスグループといった「伝統的」な手法も含まれる。また、音声やビデオによる日記、オンライン・ディスカッション・フォーラム、ブログなど、より「新しい」アプローチも適切な方法である。職場活動（ベッドサイドでの指導など）においてどのようにアイデンティティが構築されるかを考える場合、データ収集のためのエスノグラフィ的アプローチがより適切であると考えられる。実際、データ収集のために選択された正確な方法は、提起された研究課題に敏感である必要があり、研究者は使用する方法について創造的に考える必要があります。
例えば、医学生の職業的アイデンティティの形成について研究する縦断的研究プロジェクトでは、データ収集の方法として、あまり使用されていない募集型音声日記を採用しました。この方法では、インタビューやフォーカス・グループの手法では捉えることができなかった、学生のアイデンティティ形成における重要な個人の内省的瞬間、つまりその瞬間の意味づけの側面が明らかになります。
また、インタビューやフォーカス・グループの手法では捉えることのできない、学生のアイデンティティ形成の重要な瞬間、その瞬間の意味づけを明らかにする。さらに、これらのデータの適切な分析方法は、医学教育研究で一般的に使用されている主題別内容分析を超えるものであった。
アイデンティティとアイデンティフィケーションの側面に関する洞察を提供する分析を利用することは、収集したデータからさまざまな形式の知識を説明することを必然的に意味する。したがって、データ内のコンテンツ・テーマ（つまり、人々が話す内容）の分析から、アイデンティティのパフォーマンスとアイデンティティの主張（つまり、人々がどのように話すか）の分析へと移行することが必要となるのである。例えば、メンバーシップ・カテゴリの分析では、日常的な相互作用の中で人々がメンバーシップ・カテゴリ（例：医師、学生、患者）をどのように使っているかに注目し、言語使用におけるマイクロプロセスを考察する。あるカテゴリのメンバーシップは、特定の場所や時間に帰属し（そして拒否され）、公言され（そして否認され）、表示され（そして無視され）る。そしてそれは、人々の生活を構成する相互作用の一部として行われる。カテゴライズが豊かな推論を与えるように、カテゴリのメンバーができること（またはしなければならないこと）（いわゆる「カテゴリに縛られた活動」）に関する豊富な推論資源を与えるため、これらの識別がどのように使われ、それらが推論する特徴を理解することは、医学教育実践の重要な側面である。メンバーシップカテゴライズ分析は、様々なデータ（インタビューやフォーカスグループデータ、より伝統的なエスノグラフィックデータなど）に適用することが可能である。
その他のデータ分析手法では、データに反映される言説やイデオロギーを考慮し、分析者が解釈資源として文化的知識を活用できるようにしている（例：批判的談話分析、ポジショニング理論、ナラティブ分析）。さらに、言語のマクロプロセスとミクロプロセスの両方を見ることで、理解の「層」を形成するために、異なる分析アプローチを互いに組み合わせることができる。例えば、ナラティブ分析は、話し手と聞き手の間でどのようにアイデンティティが構築されるかを考察するために、ポジショニング理論と組み合わされることがある。この組み合わせでは、話し手がどのような立場をとるか（能動的か受動的か、権力者か無力者か、など）を検討する。この組み合わせにより、話し手がその語りの中でとる立場（能動的か受動的か、権力者か無権力者か、など）が考察されます。さらに、彼らの語る物語は、それが自分の人生という自伝的な「大きな」物語であれ、日常の出来事という「小さな」物語であれ、社会の支配的な言説やマスター・ナラティブから引き出された筋書きを含んでいることが多いのです。医学教育では、学生が日常的な出来事を語る際に、いくつかのマスター・ナラティブを用います。その中には、「特権の物語」（医師であること、あるいは医師になることの特権的な立場）、「癒しの物語」（医師であること、あるいは医師になることの特権的な立場）などがある。
また、先ほどのKathの語りの抜粋にあったように、「離脱した医師の物語」というのもある。位置づけ理論の中で活動する分析者は、語り手の話の微視的言語的 側面、例えば指標（名詞、代名詞、動詞など）、自己と他者の直接報告話 （実際の発話の引用）、定型表現（「突然に」など）、そしてこれらがアイデンティティの表現として、物語の幅広い構成の中でどう使われるかを考慮している。
このセクションの最終的なポイントは、データの収集と解釈の方法について、より創造的に考える必要があるという私の主張と関連していることです。そのためには、異なるスキル、知識、経験を持つ研究者を集めなければならない。そのためには、社会科学の研究者と臨床医だけでなく、サービス利用者や医学生も含めた真の学際的研究チームを形成する必要があります。
このような多様性を通して、私たちは、アイデンティティがどのように生成され（そして受け取られ）、また、私たちの研究をどのように実践に移していくかについて、より深い認識を得ることができるかもしれません。
CONCLUSIONS
医学教育は、医学カリキュラムの内容を学ぶことと同様に、医師のように話し、行動することを学ぶことでもあります。アイデンティフィケーションは、私たちがアイデンティティを形成する際に、制度的な環境における認知的および相互作用的なプロセスを相乗的に促進し、医学教育にとって深い意味を持ちます。医学生がアイデンティティを形成する過程を体系的に理解することで、医学生のアイデンティティを重視した教育戦略の開発が容易になります。
このような関係性のプロセスに注目することは、データの収集や分析に新しい方法を採用する（あるいは開発する）ことを意味し、研究者として新たな課題を提起することになるのは間違いない。この研究がもたらす深い理解は、学生の学習体験をどのように発展させ、政策的な要求に沿った医師としてのアイデンティティをどのように発展させればよいかをよりよく理解することになり、明日の医師を育てることにつながるのです。
私見
適切な方法は、リサーチクエッションからしか出てこない。。。でも質的研究は途中で変わることもあるって。少し矛盾するかもしれないけれど、研究も実践もしている先生ならではの意見だな。
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