Rebecca L Volpe, et al. Is research on professional identity formation biased? Early insights from a scoping review and metasynthesis. Medical Education 2019: 53: 119–132
宮地先生おすすめPIFのScoping reviewとmatasynthesis。研究の手法も質的研究を総括していて面白そう。さすが！
Abstract
目的 専門家としてのアイデンティティ形成（PIF）が医師の成長における重要なプロセスであるとする文献が最近急増しているが、医学におけるPIFの実証的研究はまだ初期段階にある。PIFについての洞察を得るために、著者らは医学文献と他の2つの援助職の文献を調査した。
方法 著者らは、医学、看護学、カウンセリング／心理学におけるPIFのスコープレビューと質的メタシンセシスを行った。スコーピングレビューでは、4つのデータベースを検索した。
キーワードを組み合わせて検索し、研修生におけるPIFに関する経験的研究を特定した。2段階のスクリーニングを行った後、主題分析によりスクリーニングされた論文のメタシンセシスを実施した。
結果 合計7451件のタイトルと抄録がスクリーニングされ，92件の研究がスコーピングレビューに含まれた。質的なメタシンセシスでは，29件の論文をレビューした時点で飽和状態に達した。
結論 メタシンセシスにより、以下のことが明らかになった。
援助専門職の間で相互に関連する3つのPIFテーマが明らかになった。すなわち、臨床経験の重要性、援助専門職とは何か、あるいはどうあるべきかという研修生の期待の役割、そして、より広い専門職の文化や制度がPIFに与える影響である。考察の結果、最も印象的だったのは、92編の論文のうち10編だけが、人種、民族、性別、性的指向、年齢、社会経済的地位といった研修生の社会文化的データをしっかりと調べ、分析や解釈に取り入れていることであった。このことは、PIFの概念が社会文化的偏見に苦しみ、その結果、多様な集団から集まった研修生を不利に扱っていないか、という問題を提起している。
このことは、PIFの概念が社会文化的な偏見によって、多様な集団からの研修生に不利益を与え、歴史的に白人、男性の医療文化の現状を維持しているのではないかという疑問を提起しています。
INTRODUCTION
医学におけるプロフェッショナル・アイデンティティの形成（PIF）は、臨床医になるまでのキャリアに注目したものである。PIFは二重らせんのように考えることができる。個人と職業は平行な鎖を形成し、それが絡み合っている。それぞれの鎖は、相手に合わせて曲げなければなりませんが、この曲げたり変えたりする負担は、個人の鎖に強くかかり、専門職の鎖はより固定されたままであるように思われます。PIFは、実験、変化、不確実性を伴うことが多く、理想的には、以下のような相反する理想や価値観、役割をうまく調和させることができる。
職業的アイデンティティの形成に成功することは、キャリアの成功や仕事における創造性につながりますが、個人の内的な方向性と職業における役割や期待との間のミスマッチは、不安、フラストレーション、不適格感を生み出し、その結果、個人が職業を離れることになりかねません。文化、人種、社会経済的地位、ジェンダーの役割は、個人を構成する重要な要素であり、この複雑なプロセスの研究において重要な交絡因子となることが予想される。
我々は、医療におけるPIF文献の現状を理解するために、3つの援助専門職（医療、看護、カウンセリング/心理学）の文献のスコープレビューとメタシンセシスを実施し、以下の洞察を得ることを目指した。
専門職の垣根を越えた基礎的なテーマへの洞察を得ることを目的としています。私たちは、2つの大きな研究課題を用いて研究に取り組みました。
1. 複数の援助職が、教育プログラムにおいて、PIFをどのように概念化し、運用し、評価しているか？
2 医学教育におけるカリキュラム開発やアウトカム評価の指針となるような、統一的または補完的なPIFの概念は存在するか？
私たちの全体的な目標は、医学教育における将来の研究とカリキュラム開発に情報を提供できる、エビデンスに基づく概念的枠組みを開発することでした。
METHODS
図書館学、医療人文学教育、医療サービス・教育研究の専門性を生かし、スコープレビューと質的メタシンセシスを実施しました。スコープレビューの目的は、研究活動の範囲(extent)、範囲(range)、性質を調べることです。このようなレビューは、これまでマッピングされていない複雑な研究領域で特に役立ちます。メタシンセシスとは、質的研究の結果をまとまった形で提供する質的研究の手法であり、「事象や経験の関連性のない特徴をまとめたものではなく、対象の事象や経験を完全に統合して記述または説明するもの」です。文献検索を始めるにあたり、チームの情報専門家（NEA）は、学際的なWeb of Scienceデータベース（1900年～2016年11月、2016年11月21日検索）に対して、以下のキーワードの組み合わせでクエリーを構築した。
専門職のアイデンティティ形成という概念を表すキーワードと、定量的または定性的な研究デザインという概念を表す既発表の検索文字列を組み合わせたクエリを作成した。
質的研究デザインという概念を表す既発表の検索文字列を加えたもの。PIFに関連する研究が発表されている医学以外の援助職の学問分野を分析するために、Web of Scienceデータベースの機能を使用した。
その結果、看護職とカウンセリング・心理職は、PIFに関連する研究が比較的多く発表されていることがわかった。
PIFの文献に比較的多く含まれていることがわかったので、これらの職業を医学とともにスコープ・レビューとメタシンセシスに含めました。レビューとメタシンセシスの対象とした。その後、PsycINFO（1806～2017年3月、2017年3月31日検索）、PubMedで追加データベース検索を行った。
(1966 to November 2016; searched 11 April 2017)およびCINAHL (1981 to November 2016; searched 26 April 2017)で、専門職のアイデンティティ形成 AND 研究デザイン（量的 OR 質的） AND 訓練生または学生を表す統制語彙とキーワードの組み合わせで、検索を行った。第二の健康科学司書がすべての検索クエリーを査読した。付録S1は、PubMedの完全な検索ステートメントを提供します。
検索結果を EndNote X4 (Clarivate Analytics, Philadelphia, PA, USA) にエクスポートし、重複を削除した後、各検索結果のタイトルと抄録を我々の包括基準（表1）に従って2人の独立した査読者がスクリーニングした。
(表1）を用いて、タイトルと抄録を独立した2人の審査員が審査し、3人目の審査員が判定を行った（NEA、MH、RLV）。この段階で、結果が包括基準に適合するかどうか不明な場合、その結果は全文スクリーニングのために保持された。チームは、事前に特定された関連性の高い論文のセットが、この段階後に残った結果に含まれていることを確認するために、品質チェックを行った。
第1段階を満たした研究は、全文を入手し、研究者3名（NEA、MH、RLV）による規範化プロセスを経て、研究者1名（MH）による第2段階のスクリーニングが行われた。この第2段階では、研究者1名（MH）が各論文の全文を確認し、（i）論文が第1段階のスクリーニング基準を満たし、（ii）研究対象者が対象職種（医学、看護、カウンセリング／心理）のいずれかであり、（iii）PIFが論文の主な焦点であり、付随的な発見でないこと、を確認した。
スコープレビューに含まれる論文の最終的な数は 92 件であった。図1のフローチャートは、スコープレビューの検索とスクリーニング戦略の概要を示しています。
スコープレビューで特定された92の論文は、質的メタシンセシスのためのデータを提供しました。メタシンセシスは、テーマ別分析によって特徴づけられ、飽和の原則を使用して、データ分析がいつ終わるかを決定しました。
質的メタシンセシスの慣例に従い、各原稿の結果および考察のセクションのみを分析した。
スコープレビューに含まれるカウンセリング／心理学の論文が合計9本であることを踏まえ、研究者は29本の論文を読むことから分析を始めた（9本のカウンセリング／心理学の論文、10本の看護学の論文、10本の医学の論文）。
92編の論文をすべて読んだ研究者（MH）が、メタシンセシスに含める29編の論文の選定を担当した。例えば、異なる理論的枠組みを持つ論文、異なるグループの研修生、その他の非典型的な要素など、我々の考えに疑問を投げかけると思われる論文が優先された。
コードブックを作成するために、3人の著者（NEA、MH、RLV）は8つの記事を読み、共通のメンタルモデルを開発し、初期のコードを概念化することを開始した。これらの8つの論文は、3つの援助職から選ばれ、その豊富なデータとトピックに対する多様な視点に基づいて選出された。次に、2人の研究者（MH、RLV）が、ランダムに選んださらに8本の論文を一緒に読み、テーマコードブック（草稿）を作成した。
各テーマの概念的な定義と例を示した。このコードブックは、研究チームの他のメンバー（PH、DRW）により検討された。2人の研究者（MH、RLV）は、さらに13本の論文を共同でコード化したが、この間、コードブックに新しいテーマは追加されず、飽和状態が達成された。29編の論文がすべてコード化された時点で、研究者2名（MH、RLV）は、テーマとサブテーマを研究チーム全体で共有し、このモデルと医学教育への影響についてさらに議論した。データは、質的データ分析ソフトウェアNVIVO Version 11（QSR International Pty Ltd, Doncaster, Victoria,オーストラリア）を用いてデータをコーディングした。文献に存在するテーマについては飽和状態に達していましたが、私たちはギャップ、つまり何かが欠けていることを認識しました：ほとんどの論文は、PIFのプロセスにおける人口動態変数の役割について説明していませんでした。このギャップは、医学部への労働者階級の志願者が少ないという記事を審査したときに初めて明らかになりました。データ分析がいつ完了するかを決定するために、飽和の原則を用いた。質的メタシンセシスの慣例に従い、各原稿の結果および考察のセクションのみを分析した。
スコープレビューに含まれるカウンセリング／心理学の論文が合計9本であることを踏まえ、研究者は29本の論文を読むことから分析を始めた（9本のカウンセリング／心理学の論文、10本の看護学の論文、10本の医学の論文）。92編の論文をすべて読んだ研究者（MH）が、メタシンセシスに含める29編の論文の選定を担当した。例えば、異なる理論的枠組みを持つ論文、異なるグループの研修生、その他の非典型的な要素など、我々の考えに疑問を投げかけると思われる論文が優先された。
コードブックを作成するために、3人の著者（NEA、MH、RLV）は8つの記事を読み、共通のメンタルモデルを開発し、初期のコードを概念化することを開始した。これらの8つの論文は、3つの援助職から選ばれ、その豊富なデータとトピックに対する多様な視点に基づいて選出された。次に、2人の研究者（MH、RLV）が、ランダムに選んださらに8本の論文を一緒に読み、テーマコードブック（草稿）を作成した。各テーマの概念的な定義と例を示した。このコードブックは、研究チームの他のメンバー（PH、DRW）により検討された。2人の研究者（MH、RLV）は、さらに13本の論文を共同でコード化したが、この間、コードブックに新しいテーマは追加されず、飽和状態が達成された。29編の論文がすべてコード化された時点で、研究者2名（MH、RLV）は、テーマとサブテーマを研究チーム全体で共有し、このモデルと医学教育への影響についてさらに議論した。データは、質的データ分析ソフトウェアNVIVO Version 11（QSR International Pty Ltd, Doncaster, Victoria,オーストラリア）を用いてデータをコーディングした。文献に存在するテーマについては飽和状態に達していましたが、私たちはギャップ、つまり何かが欠けていることを認識しました：ほとんどの論文は、PIFのプロセスにおける人口動態変数の役割について説明していませんでした。このギャップは、医学部への労働者階級の志願者が少ないという記事を審査したときに初めて明らかになりました。その記事は、個人の自己概念と職業を統合したり一致させたりするプロセスに関するものではなく、医学を学ぶという決定に関するものであるという点で、PIF以前のものであったため、含める基準を満たさないものであった。しかし、この論文によって、研究チームは、PIFの文献は、ほとんどの場合、社会経済的階級、人種、その他の社会文化的要因を考慮していないことに気づきました。このことを確認するために、私たちは二次分析を行い、これらの社会文化的要因を対象としている研究がないか、援助職におけるPIFに関するスコープレビュー論文（n = 92）を明示的に検索しました（表2）。このギャップを対象としていることが確認された10件の論文を精読し、著者2名（MH、RLV）で議論し、最初のパターンを特定した。その後、研究チーム全体がこれらのパターンについて議論し、この分野のさらなる研究のための結論と推奨事項を作成した。
RESULTS
2 段階のスクリーニングの結果、92 件の研究がスコーピングレビューの対象となった。このうち、57件は医学生および／または研修医を対象に、26件は看護師研修生（准看護師、学士、大学院生、看護師長）を対象に、9件はカウンセリングまたは心理学の学部生または大学院生を対象にPIFを調査したものであった。研究のうち3件は混合研究法、6件は量的研究、83件は質的研究であった。
医学生や研修医を対象とした研究の多くは、研修生が患者や家族、同僚、他の専門家と交流する中で、アイデンティティ形成がしばしば実践の共同体の中で行われることを指摘している。このような枠組みは、看護学やカウンセリング・心理学の文献にはあまり見受けられなかった。しかし、我々は、3つの援助専門職すべてにおいて、成人の発達の理論に基づいた研究を見出した。
おそらく理論的枠組みの違いに由来するのだろうが、PIFを説明するために使われる言葉は3つの専門職で異なっていた。看護学の文献では、「社会化」や「職業的社会化」といった言葉が頻繁に使用されていた。カウンセリング・心理学の文献では、専門職のアイデンティティだけでなく、専門職としての個人のアイデンティティも議論された。対照的に、医学の文献では、PIFを説明するために社会化などの言葉はあまり使われず、専門職のアイデンティティもあまり考慮されていませんでした。むしろ、医学は単にPIFの命名法を利用しているに過ぎない。言葉の違いにもかかわらず、3つの分野すべてで検討されている考え方は驚くほど似ていた。
スコープレビューの論文は、援助専門職におけるPIFへの多様なアプローチを提示しているが、我々の質的統合は、相互に関連する3つのテーマを明らかにした：（i）援助専門職の規範と期待（援助専門家とは何か、あるいはそうあるべきという考え、援助専門家はどのように行動するかに関する考え方）、（ii）専門職としてのアイデンティティを形成する経験、(iii) 専門職の文化、しかし、振り返ってみるとデータから見いだせなかったものこそが、本研究の最も重要な貢献であると考える。本研究の最も重要な貢献であると考える。残りの部分では 本節では、まず質的な統合から得られた知見を紹介する。この章では、まず質的合成の結果を示し、次に二次分析の結果を示す。
Norms and expectations
研修生が専門職に統合される（専門職になるプロセスに関与する）前に、彼らが目指しているものが何であるかの感覚を持たなければならない。
例えば、看護学の文献では、研修生が看護師とは何か、あるいはあるべき姿として、「思いやりがある」「他者に敏感である」といった基本的な個人的資質を挙げています。
学生たちは、共感と思いやりがRN（正看護師）の役割の中心であると見なしていました。また、研修生は、患者の模範となること、倫理的な意思決定者であること、文化的に敏感であることの重要性を語っています。また、その責任感から、模範となるべく自分も健康的な行動をとるようになったと報告する学生もいました。
研修生は、肯定的にも否定的にも他者の見解に影響された。他者が自分の職業を肯定的に捉えている場合、研修生は、その交流が介護専門職としてのアイデンティティを支えるのに役立つと感じた。しかし、研修生が関わるすべての人が研修生の職業を肯定的に捉えているわけではなく、また、すべての研修生が自分の職業を高く評価されていると感じているわけでもない。このことは、研修生の中に葛藤の種を生み、専門家としての自分自身の見方を損なわせることになりました。中には、看護の道に進むことを悩んでいる学生もいました。彼らは看護師に対して、「金髪のバカ女」や「ビンボー人」と見られることを恐れ、「誰でも看護師になれる」と信じているような素朴なイメージを持っていました。
Experiences that shape PIF
援助職全体を通じて、研修生は、肯定的なものも否定的なものも含めて、専門家としてのアイデンティティを形成するのに役立った多くの経験を同定している。研修生は、患者やクライエントとの経験、ロールモデルとの経験、専門職のコミュニティへの参加などが、専門職としてのアイデンティティの形成に影響を及ぼしていることを明らかにした。
研修生は、専門職の責任と課題を理解する上で、患者や顧客との実地体験の価値を挙げています。ほぼすべての参加者が、医療専門職への帰属意識を高めるために重要な役割を果たしたものとして、病院で過ごした時間を挙げている。 … 多くの場合、専門職としてのアイデンティティを形成する上で、理論（医師の仕事を学ぶこと）よりも実践（医師の仕事をすること）の方が価値があった。
研修生は、専門的な知識を身につけるために教室での指導が重要であることを認識していたが、アイデンティティーの感覚は、主に患者や顧客、他の専門家との交流を通じてとの交流を通じて培われるものであった。
アイデンティティを形成する上での直接的なカウンセリング経験の重要性について、キャシーさんは、理論と実践の間の明確な隔たりを説明しました。「そのことについて本を読んでも、有能であるという感覚は得られないのです」。ロールモデルやメンターがPIFに与える影響については、よく知られています。学生は、前臨床と臨床の両方の環境において、肯定的な経験と否定的な経験について述べている。特に、否定的なロールモデルは大きな影響を与えるようであった。しかし、学生が否定的なロールモデルに遭遇した場合、混乱、不安、孤立感などが出現した。専門家コミュニティに専門家として参加することも、PIFのプロセスにおいて重要であると認識された。参加者は、専門職協会への加入、より大きな集団への貢献、他のカウンセラーとの共有、関連する専門分野への接触を、専門家としてのアイデンティティ意識に寄与するものとして挙げている。
Culture of the profession
研修生は、階層と権力を含む専門職の文化がPIFに重要な役割を果たすと認識している。
クレアとキャサリンは、自分たちが元看護師で今は医学生として扱われていることを、看護師を最下位とする様々な医療専門職の間の性別によるヒエラルキーに起因するとしている。
ヒエラルキーとは、例えば、医学と看護のような援助職間のヒエラルキーを指すこともあれば、例えば、異なるタイプのメンタルヘルス専門家の間で認識されるヒエラルキーのような、単一の援助職内のヒエラルキーを指す場合もあった。また、教育機関の役割もPIFの発達に重要であるとし、教育機関の文化が過労など不健康な行動を助長することがあることや、訓練が過酷な環境で行われることがあることを指摘している。すべての教育プログラムは文化的環境の中に組み込まれており、したがって専門職のアイデンティティ形成はその文脈から切り離すことはできない。
Secondary analysis: possible sociocultural bias
上記の結果は、援助職における PIF のスコープレビューとメタシンセシスの結果を反映したものであり、その背景となるものである。
PIFに関する論文の大半は、PIFの発達における人種、ジェンダー、社会経済的地位の役割を分析・考察していなかったのです。人口統計学的データは頻繁に収集されましたが、定性的な結果が発表される際にはほとんど含まれませんでした。また、そのようなデータが含まれていたとしても、それらは通常、分析または調査されていない。例えば、ある引用は、女子医学生と男子医学生に起因するものであるかもしれないが、その学生の経験が性別に起因しているかどうかを調査することはできませんでした。
私たちは、スコープ・レビューを通じて、援助職のPIFに関する論文のデータセットをすでに慎重に作成していたため、PIFのプロセスにおける人口動態変数の役割の考察を含む研究を、そのデータセットから探し出しました。私たちが特定した論文（表2）では、研修生の経歴が専門職としてのアイデンティティーの発達に極めて重要であることが判明した。
我々は、PIFに関する社会文化的データを考慮した10件の論文を同定した（表2）。そのうち7本はジェンダーに関するもの、2本は人種や民族に関するもの、1本は人種的マイノリティ学生、労働者階級の学生、ゲイやレズビアンの学生に関するものであった。米国とカナダの国内研修生を対象としたものが7件、海外（香港、スウェーデン、イラン）のものが3件であった。6件は医学生、2件は看護学生、2件はカウンセラー研修生を対象としたものであった。
これらの論文に顕著な共通点は、伝統的に社会的地位の低い学生を対象とした学習者が支配的な医療のアイデンティティになじめないという感覚である。そして、そのようなデータが含まれていたとしても、それらは通常、分析または調査されていない。例えば、ある引用は、女子医学生と男子医学生に起因するものであるかもしれないが、その学生の経験が性別に起因しているかどうかを性別に起因させることができるかどうかを調査することはできませんでした。例えば、男性看護師は、「男性看護師に対する明確なイメージ」がなく、女性看護師に明確であるように、男性看護師のPIFパスが明確でないと感じている。男性看護学生は、男性としての自己観を支えるケアの表現方法を自分なりに開発しなければならない。医学部女子学生においては、馴染めないという感覚から生じる役割葛藤が、専門家としてのアイデンティティの発達を阻害することが明らかになった。女子医学生は、男子医学生にはない基礎的なアイデンティティの衝突を経験し、女子医学生は医師としてアイデンティティを確立することに悩んだ。医師のアイデンティティを背負うことは、女子医学生にとって将来的に問題であると考えたのです。そのためか、研修生は自分が部外者であるかのような感覚を覚え、それが孤立感につながることも少なくなかったという。
例えば、もしアカデミックメディシンが理想的な医師像が男性であるならば、女性がその理想を実現することは断固として不可能です。つまり、支配的なイメージと比較すると、女子医学生は本質的に、常にアウトサイダーであるということです。そして、女性である自分がこの職業にふさわしくないということが、はっきりとわかるのです。平等だとか、私たちは性差別のない職業だと言われても、毎日授業から帰って、この税金を払っているようなものだと思うと、大きなストレスになります。
悲劇的なことに、伝統的に存在感の薄い文化圏の学生は、医療専門職の教育において、そして最終的には母国の文化圏において、部外者であるという感覚を経験しました。メキシコ系アメリカ人のカウンセリング心理学研修生は、次のように感じていた。その結果、「自分たちの民族的アイデンティティと学問との間に厳しい分裂がある」ことを認識した。すなわち自分たちの家族から切り離されているように思えた。
研修生におけるPIFの研究において、人種、民族、ジェンダー、社会経済的状況を考慮した論文が10件しかなかったことに驚き、収録されている研究の参考文献リストを用いて追加の研究を確認したところ、研修生の人種と社会経済的地位に関する4つの論文を追加で発見した。これらの論文は、スコーピングレビューの対象基準に合致しないため、表2には含めないことにした。しかし、これらの論文は十分に関連性があり、除外することは不適切であると思われる。
興味深いことに、4つの論文はすべて医学研修生に関するものであった。例えば、ある研究では、非白人の医学生が「”本物の “医学生として期待されるテンプレートに従わなければならない」というプレッシャーを経験し、そのことは白人の医学生からは指摘されていないことを発見しています。
さらに、医学生の間では、上流階級や中流階級の出身者は、労働者階級の出身者よりも容易に医学部に溶け込み、学生・医師としてのアイデンティティをより容易に採用できるという点でかなり意見が一致していました。実際、ある低所得層の学生は、自分は医学部になじめず、「まともな医学生」にはなれないと主張し、医学部になじむために自分の人格の重要な部分を抑制する必要があったと述べています。
DISCUSSION
私たちは、援助職全般にわたるPIFに関する質的・量的研究を統合するために、この調査を開始しました。私たちのスコープレビューとメタシンセシスの結果は、PIFが臨床経験によって有意に影響されること、援助専門職とは何か、あるいはどうあるべきかという研修生の期待の役割、そしてPIFに対するより広い文化やシステムの影響を強調するという点で、PIFに関する既存の文献を反映するものであった。しかし、よく考えてみると、最も印象的なのは、我々が発見できなかったことである。
ほとんどの研究が、性別、年齢、人種などの人口統計学的データを少なくとも収集しているにもかかわらず、これらのデータをしっかりとした方法で分析し、結果を解釈しているものはごくわずかでした。ここで皮肉なことに、PIFの基本的な課題は、学生が専門家としての新たなアイデンティティを医学部入学前の自分と統合することであり、学生が女性、高齢者、労働者階級、ゲイまたはレズビアン、あるいは目に見えるマイノリティグループの場合、専門家のアイデンティティが容易に「適合」しない可能性があることである。
PIF研究からこれらの点を除外することで、形成される専門家としてのアイデンティティは、ヘゲモニー(主導権)の一員である上流中産階級の白人男性のものであるという仮定がなされるのである。PIFの研究は、実際にはそうでないにもかかわらず、この人物を中立的な立場として不適切に扱っているのです。医学は最近「文化のない文化」と批判されているが、これは医学界が「私たちが共有する文化的確信（conflict）」を誤って承認していることを意味する。
PIFに関する実証的研究は、それ自体が社会文化的偏見に苦しみ、その結果、多様な集団から集まった研修生を不利にし、歴史的に白人男性の医療文化の現状を維持することになるのかもしれない。PIFの経験は、白人男性の医療文化に典型的に属さないマイノリティ、労働者階級、女性、その他の人々にとって、非常に異なっており、おそらくより困難なものである可能性が非常に高いのです。このような現実を目の当たりにして、私たちはゆっくりと一歩下がって、自分たちに難しい問いを投げかけることにしました。私たちも含めて、なぜ学者たちはPIFを研究する際にこれらの変数に焦点を当てなかったのだろうか？PIFをどのように育成し評価するかというカリキュラムの決定に、どのようなデータが使われているのか、そしてそのデータは偏りがないのか。どのようなデータが、どのような目的で使用されるかという問題は重要です。
最近、マサチューセッツ工科大学メディアラボの大学院生Joy Buolamwiniは、顔認識ソフトウェアが白人男性に対して他のグループよりも有意に正確であることを発見しました。さらに、顔認識ソフトは、肌の黒いブオラムウィニさんの顔を顔として認識することさえできなかった。彼女が白いマスクをつけて初めて、顔認識ソフトは画面に顔が現れたと計算することができたのです。 これは、顔認識ソフトの作成に使われたデータがステレオタイプなコンピューターソフトウェア開発者の白人男性の顔だったからだ。広く使われているある顔認識データセットは、75％以上が男性、80％以上が白人と推定されています。このようなことは医学の世界でも起こっています。一例を挙げると、肺機能を測定するスパイロメトリーの数値計算機には「人種補正」が含まれていることがあります。これは1864年に行われた大規模な研究で、白人兵士は黒人兵士よりも肺活量が大きいと結論づけられたためですが、肺機能が人種によって異なるという現代的な証拠はありません。
私たちの職業は、医学の文化を支えている暗黙の前提や「データ」をよく見て、PIFを見るレンズを再調整する必要があるのです。今後の研究では、多様な学習者を対象にした質的な調査が必要かもしれません。将来的には、多様な学習者が自分自身をどのように捉えているのか、また、それらの概念が優勢な医療文化とどのように整合し、あるいは整合していないのかを探る、質的な調査を行うことも考えられます。また、女性や従来から存在感の薄いマイノリティの認識を調査することも重要であろう。
また、正式なPIFカリキュラムを経験したことのある女性や、従来から存在感の薄いマイノリティの認識を調査することも重要でしょう。最後に、伝統的に存在感の薄いマイノリティにおけるインポスター症候群*とPIFの関係（もしあれば）を調査することも可能でしょう（*社会的に成功し、評価をえられているにも関わらず、自己評価が低く、周囲のおかげや運が良かったことを殊更に強調し、周囲をだましているという感覚に陥ること）。
我々の研究にはいくつかの限界がある。スコープレビューが行われたとはいえ、特定されなかった研究が他にもある可能性がある。例えば、医学部への労働者階級の志願者の少なさを調査した最近の研究は、主に医学部研修中のPIFに関するものではなかったので除外した。また、カウンセリング実践者の職業的アイデンティティの発達における性差に関する研究は、研修生に焦点を当てたものではなかったため除外した。さらに、スコープレビューとメタシンセシスは、査読のある出版物に焦点を当てたので、査読のない「灰色文献」は検索しなかった。
結論として、我々は医学、看護学、カウンセリング/心理学の研修生におけるPIFに関する文献をレビューした。PIFに関する実証的な研究は、そのほとんどがジェンダーの役割を考慮していない。
PIFに関する経験的研究は、専門家としてのアイデンティティの発達におけるジェンダー、人種、社会経済階級、性的指向、性自認、年齢の役割を考慮に入れていないのです。医学は歴史的に、医学教育におけるジェンダー、人種、階級の問題について沈黙を守り、「文化のない文化」であると称してきたのだから、これはおそらく驚きではないだろう。しかし、女性や非白人で医学界の支配的な文化になじめない人々は、白人男性よりもPIFを達成するのが難しいという証拠が増えてきています。この原稿によって、沈黙を破ることに貢献し、PIFのプロセスが特定のグループにとってより困難であるかどうか、そしてその困難がどのようなものかについて、あからさまに研究する他の研究者に拍車をかけたいと考えています。
PIFは困難な作業であり、そのプロセスがあるグループにとって特に困難であると主張することによって、他のグループにとってPIFが簡単であるとほのめかすつもりはない。もし私たちが医学教育研究コミュニティとして、PIFの豊かで複雑なプロセスをこれだけだと決めつけるなら、研究は多くの有望な研修生の疎外と孤立を永続させることになるのです。
寄稿者 RLV はプロジェクトの設計、スコーピングレビューとメタシンセシスのための論文分析、原稿の主な起草に責任を負った。MHはプロジェクトの設計に協力し、スコーピングレビューとメタシンセシスのための論文分析に大きく貢献し、原稿の初期ドラフトの重要な読者であった。また、原稿の重要な読者であり、改訂者でもある。DRWは、プロジェクトの設計に協力し、研究のためのデータの解釈を助け、原稿の重要な読者であり改訂者であった。NEAはプロジェクトの設計に協力した。
NEAはプロジェクトの設計に協力し、スコーピングレビューとメタシンセシスのための論文分析に大きく貢献し、原稿の重要な読者であり改訂者であった。本論文の投稿は全著者の最終的な承認を得ている。謝辞：Yendelela Cuffee氏には、原稿の草稿に丁寧で建設的なフィードバックをいただき、感謝したい。彼女は、時にデリケートな話題について、適切な表現方法を見出すのに力を貸してくれた。また、ヘゲモニーの概念とそれがPIFの研究にどのように適用されるかを教えてくれた。特に思慮深いブラインド査読者にも感謝したい。資金提供：この研究は、Mapping the Landscape資金メカニズムのもと、アーノルド・P・ゴールド財団研究所の支援を受けた（2016-2018、7000米ドル）。COI：なし。
倫理的承認：該当なし。
私見
文化に関しては、ジェンダー、人種、社会経済学的地位といったところが取り上げられていないことが問題とされていると結論付けている。ユーモアの役割についてはだれも言及していないよねー。権力を持っている人が強要するとなると問題になる？
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