Professionalism 教科書(2)

Chapter. 3 Theoretical insights into the nature and nurture of professional identities. Cruess, Richard L. Teaching Medical Professionalism (Supporting the Development of a Professional Identity). Cambridge University Press.

Introduction

アイデンティティの形成はプロセスである。言い換えれば、アイデンティティは、あらゆる特定の状況において、他者と自分自身を識別することを可能にする。さらに、アイデンティティは、私たちが所有する単一で不変の実体ではありません。むしろそれは、多くの環境要因に影響されながら、時間とともに進化し、社会的世界の中で言語や物を通して制定される多面的で非常に主観的な概念である。同様に、医療プロフェッショナリズムは文脈的であり、進化しており、多くの異なる言説に従って概念化されている。これらの言説は、プロフェッショナリズムを、個々の医師の属性、相互作用の交換、そしてそれが起こるより広い組織的・社会的文脈として特定している。ここでもまた、プロフェッショナリズムは静的で固定された概念ではなく、時間的な側面を持っている。私は、プロフェッショナル・アイデンティティの概念について、その性質（すなわち、内的認知過程）と育成（すなわち、外的社会過程）を説明しようとする一連の理論的基盤について概説する。私の目的は、専門家教育において専門家アイデンティティの性質と育成を考慮する方法を伝えるために、しばしば複雑で矛盾し、抽象的な概念であるアイデンティティ、アイデンティティズ、アイデンディフィケーションを単純化、相乗化、文脈化することにあります。さらに、アイデンティティに対する理論的アプローチの多くと、これらのアプローチに続く研究は、個人を特定のタイプに分類する傾向がある。注意点として、これらの分類は、専門家アイデンティティの多様な性質と育成を理解する上で有用である一方、このような分類に従って人々をステレオタイプ化することは問題であることを心に留めておいてください。分類はポジティブにもネガティブにもなり得ますが、必然的に個人の複雑性を見落とすことになり、真でも偽でもないのです。

Identities and social world

専門職のアイデンティティについて考え始める前に、アイデンティティと専門性が生まれる人間世界をどのように概念化するか、また、アイデンティティが育つ過程をどのように考えるかという、より大きな問題に立ち戻ることは有益であると思われます。より広い文化的環境にかかわらず、私たちは皆、ある程度、体現された個人であると同時に、集団的世界、あるいは文化（家族、友人、組織、国家など）の一部でもあるのです。したがって、これらの世界の中で、また、これらの世界を横断して、相互に関連する私たちの立場を概念化することは、専門職のアイデンティティの形成を理解するために必要な基盤を提供することになる。このように、ジェンキンスは、社会的世界を、（1）身体化された個人とその心理・認知的世界からなる個人の秩序、（2）それらの個人の間の関係やその間に起こることからなる相互作用的秩序、（3）確立した物事のやり方のパターンと組織からなる制度の秩序という3つの異なる、しかし相互に関連した世界秩序に従って考えることが有用であると主張している。これらの秩序に、国家という集団の一員であることによって身につく規範、行動、信念、習慣からなる「国家秩序」を加える。これらの秩序は、同じ物理的空間と間主観（集合意識）空間を必然的に占めるため、同じ現象について異なる視点から考察することを可能にする。また、アイデンティティがどのように概念化され、研究されてきたかを理解することもできます。一般的に、個々の理論は社会秩序の一面に注目し、その過程で他の面は軽視されます。したがって、医療専門職の教育者にとっての課題は、社会秩序と、アイデンティティと専門職が構成される内的・外的プロセスの関係を考察することである。このような自己認識のプロセス、つまり、私たちがどのように自分を知り、表し、表現するのかを考察することで、学生の学部時代から実践に至るまで、専門家としてのアイデンティティをいかに育成・支援することができるかをよりよく理解することができるようになる。しかし、様々な社会的世界における理論的視点について詳しく説明する前に、私たちが育むごく初期の、中核的なアイデンティティについて考えてみましょう。これらの初期のアイデンティティは、自分が誰であるかを理解するための基礎を形成し、そこから後の専門家としてのアイデンティティを発展させるのです。

Self-identification: primary identities

アイデンティフィケーションとは、私たちが他者や自分自身を理解するようになる社会化の過程であり、言い換えれば、私たちのアイデンティティが進化し、アイデンティティが具現化（自分の一部）する過程であると考えられている。幼児期、自己認識の初期段階において、私たちは他者に対して、自分とは別の存在として認識し始めます。この鏡の段階は生後6カ月頃からで、目の前に映っているのは自分の体であり、世話をしてくれている人の体とは別物であることを認識する。この時から、「自分は誰なのか」という自己認識のプロセスが始まります。これは生涯を通じて継続する。最も早い時期に形成されるアイデンティティ（いわゆる一次アイデンティティ）には、自我（自分を他者から分離して理解すること）、性別、民族・人種、障害・障がいがある。さらに、アイデンティティの形成過程は継続的である。さらに、私たちのアイデンティティは、その内容を環境や人、物から引き出すことで、生涯を通じて絶えず書き換えられています。例えば、私たちは（服装、マナー、言葉遣いなどを通して）他者に対してある方法で自分を提示します。この提示に対する他者の反応は、他者の私たちに対するアイデンティティと、私たち自身の自己アイデンティティの両方に影響を与える。すなわち、自分自身をどう見ているか、他者からどう見られていると思うか、そしてそれらの他者とどう同一視するかという内的な議論を通じてである。実際、私たちは、自分自身をどのように見せているかという点で、他者から認められていると感じるかもしれませんし、部分的に受け入れられたり拒絶されたりすると感じるかもしれません。そこから、私たちのアイデンティティはさらに洗練され、発展していくのです。重要なのは、私たちがどのようにフィードバックを受け、それをどのように自己認識のプロセスに組み込むかは、私たちの完全なコントロール下にある可能性は低いということを知っておくことです。また、すべてのアイデンティティは適度に変化しやすいものですが、主要なアイデンティティは比較的安定しており、変化しにくいものです。この変化への抵抗は、後に国家秩序の中での職業的アイデンティティの性質と育成を考えるようになったときに重要である。

Identity as a moral process

専門家としてのアイデンティティの形成は、知的・社会的プロセスであるばかりでなく、道徳的プロセスでもある。実際、専門職の規範の起源は倫理的なものです（例：紀元前2,000年のハムラビ法典、紀元前5世紀のヒポクラテスの誓いなど）。このように、私たちの職業的アイデンティティの本質には、前提条件として道徳的アイデンティティの強い要素が組み込まれているため、これが時間とともにどのように発達し、私たちのアイデンティティのレパートリーの中で相対的に優位に立つのかを理解することが重要なのである。生後18ヶ月頃になると、子どもたちは、行動には結果が伴うという道徳的な世界の認識を示すようになります。このような道徳的アイデンティティの発達の初期段階から、多くの研究者は、道徳的アイデンティティが私たちの主要なアイデンティティの一つを構成していると考えています。しかし、このアイデンティティは、より一般的な認知の発達と関連し、長い時間をかけて発達するため、一般的には、善悪の理解から実践的な知恵であるフロネシスの発達に至る、緩やかな自己実現と考えられている。この実践的な知恵の確立には、何年もかかることがあります。そのため、他の主要なアイデンティティとは異なり、私たちの道徳的アイデンティティは、私たちが誰であり、社会的世界をどのように見ているかを定義しようとするため、比較的流動的であり続けます。このような探求は、成人期初期からそれ以降も続くことがあります。このような探求は、成人初期からそれ以降も続く。このような長期の発達の結果、私たちは自分のアイデンティティを形成する際に、多くの異なる道徳的影響を受けることになる。したがって、このアイデンティティ形成の期間において、私たちは多くの道を歩むことができる。たとえば、ある世界秩序（相互作用、組織、国家）の中で一般的な道徳的規範に適合するかもしれないし、そこから積極的に逸脱するかもしれないし、否定的に逸脱するかもしれない。つまり、道徳的に問題のある行動を許し、あるいは支持するような一般的な相互作用的規範や組織的規範に従う可能性は十分にあるのだ。さらに、プロフェッショナリズムに参加するよう要求されたときに、自己同一化のプロセスを通じて、私たちは自分の行動から理想から逸脱した道徳的アイデンティティを推測するかもしれない。ですから、非公式で隠れたカリキュラム、つまり、学生が計画されていない教育的相互作用の中で暗黙的に、時には明示的に受け取る、書かれていない、非公式で、意図されていないメッセージの影響は、専門家のアイデンティティの発達を理解する上で最も重要なのです。このように、識別のプロセス（特に自己識別）と道徳的自己の発達の両方が、専門家としてのアイデンティティを理解する上で重要な概念であることが分かります。専門職のアイデンティティの性質と育成を概念化するための枠組みを確立した上で、次に各層を順番に見ていきます。私の目的は、個人、相互作用、組織、国家といった様々な階層において、医師がいかにして専門家としてのアイデンティティを形成する概念や構造を持つに至ったかを明らかにしようとする理論的視点を検討することです。そうすることで、医学教育者がアイデンティティを見るための特定のレンズを考慮することの関連性を強調します。しかし、私の分類は比較的実際的なものであり、現実にはそれほど明確なものではないことに留意することが重要である。このように分類した目的は、それぞれの理論の主張するアイデンティティの位置を、それぞれの観点で明確にすることである。

Identities and individual order

多くの人にとって、アイデンティティ、そしてプロフェッショナリズムを考える出発点は自我である（ここでは研究者が複数形ではなく単数形を使う傾向があるため、アイデンティティという用語を使う）。つまり、アイデンティティとプロフェッショナリズムは、私たちの心の中に位置するものとして考えられ、多かれ少なかれ私たちが「持っている」ものとして考えられているのである。プロフェッショナリズムの観点からは、これは個人の属性（態度、価値観、行動）のセットで構成され、個人の中に存在し、文脈に依存しないものである。このような属性には、誠実さ、優れたコミュニケーション能力、意思決定能力、信頼性、共感性、誠実さ、患者中心主義が含まれます。このような観点から、教育者の目的は、正しい姿勢と価値観を持つ入学生を選抜し、医師となる医学生にその望ましい特性を植え付け、育成し、維持することである。このことを念頭に置きながら、個人のアイデンティティ形成に関する3つの関連する理論、および専門職のアイデンティティとそれが医学教育者にもたらす結果についての理解に貢献するさまざまな経験的証拠について考察しています。

Erikson’s identity crisis

エリック・エリクソンは、間違いなくこの陣営のアイデンティティ論者の先達である。アイデンティティを理解するための彼の精神分析的アプローチは、私たちが乳児期から成人期後期まで通過する心理社会的発達の8つの段階を提案している。各段階は、私たちの相反する生物学的および社会文化的な力の間の心理社会的な危機であると説明されている（ここでいう危機とは、私たちが一貫したアイデンティティを形成する際の意識的な疑問と積極的な闘争の時期である）。アイデンティティの形成は生涯続くプロセスであるが、アイデンティティが鍵となる段階は青年期（当初は13～19歳であったが、今日では20代のどこかで終わると考えられている）に生じる。この段階は、アイデンティティの凝集と役割の混乱と呼ばれている。この段階に関連する実存的な問いは、”私は誰で、誰に、何になれるのか “というものである。実際、Eriksonは、この段階で人々が直面する2つの主要な問題は、キャリア選択とイデオロギー形成であると示唆しています。したがって、医学教育者にとって明白な意義は、アイデンティティ・クライシスの段階が、少なくともほとんどの医学生の学部教育の初期段階、人によってはその全体にわたっていることである。エリクソンの理論を理解するためには、フロイトのイドという概念、すなわち自己の原始的、本能的、無意識的な構成要素を利用することが有効である。イドは、自己の生物学的側面（生命本能のエロス、死の本能のタナトスなど）を構成しています。イドは混沌とした本能的なものであり、人間は主に社会的な動物であるため、現実的に自分の欲求を満たすことができるメカニズムが必要である：これはエゴと呼ばれる。自我は、サイコダイナミック理論において特別な意味を持っています。自我は、自己の意思決定と推論の構成要素である。イドから発展したもので、イドの非現実的な要求と社会的な世界との間の仲介役として機能する。このように、エリクソンの理論は、人間の生物学、心理学、社会的認識、そして歴史的文脈の中でのこれらに対する反応の相互作用が、等しく重要であることを強調しているのです。その際、彼は、アイデンティティの内面的、心理社会的な性質に注目しつつ、社会的秩序の範囲（個人の歴史的文脈は重要であり、それら全てに関連している）と重要な関係の重要性を認識しているのである。エリクソンは、エゴ・アイデンティティという言葉を使い、私たちの意識的な独自性の感覚と、変化を通じて一貫性を求める（それによって同じ人間である）無意識的な欲求を指しています。エリクソンが提案した各段階において、私たちは次の段階に進む前に、新たな人生の課題に直面し、それを克服することが期待されていると考えられています。生物学的な力と社会文化的な力の調和に成功すると、自我のアイデンティティに肯定的な結果がもたらされ、新しい美徳（例えば、希望、目的、知恵）を獲得することができる。その結果、私たちのこれまでのすべてが、これから私たちがなるべきものの核心へと再定式化されるのです。このように、「健全な」エゴ・アイデンティティは、私たちに強い幸福感を与えてくれるのです。「自分の体の中でくつろいでいるという感覚、自分がどこに向かっているのかを知っているという感覚、そして、大切な人たちから認められるという内なる安心感」。このステージでは、社会的関係が非常に重要であり、重要な人とは仲間やお手本となる人たちです。しかし、ある段階をうまく管理できないと、「不健康な」自我同一性（アイデンティティをめぐる葛藤や不安感をもたらし、それは時に生涯にわたって続く可能性がある）をもたらす可能性があるのです。

Marcia’s identity status model

エリクソンは、約50年前に私たちの人生におけるアイデンティティの発達について明確に理解し、他者 がその上に構築するための基礎を築いた。マーシャのアイデンティティ状態モデル、ベルゾンスキーの社会的認知モデル、マクアダムスの物語的アイデンティティの概念はよく知られた例で、エリクソンの理論の異なる側面を利用し、それを実証的に運用するものである。例えば、マーシャは、エリクソンの考えに基づいて、私たちがアイデンティティを発達させる過程を検討するために用いられる2つの基準として、探索（もともとは危機）とコミットメントを挙げています。探索期は、さまざまな意味のあるアイデンティティ行動（例：医学部進学）や信念（例：個人のイデオロギー）を積極的に調査することからなり、コミットメントは、選んだアイデンティティ行動や信念にどれだけの個人的投資を行っているかを示す。マーシャは、アイデンティティ・ステータス・インタビューを使って、個人を、アイデンティティ達成（高度な探求によるコミットメント）、フォアクロース（ほとんどあるいはまったく探求せずにコミットメント）、モラトリアム（長く探求するがコミットに苦慮）、アイデンティティ拡散（ほとんどあるいはまったく探求もコミットメントもしない）の4つのステータスのいずれかに分類しています。しかし、なぜこれが医療専門職の教育にとって重要なのだろうか。これに答えるために、私は、Marciaのアイデンティティの状態に従って分類された人々と関連している医学教育に関連する個人的および対人的パターンと行動の結果を特定する多くの研究（多数のメタ分析を含む）を引き出します。例えば、アイデンティティ達成者に分類される人は、他のアイデンティティ状態に分類される人よりも、神経症が低く、良心的（これは専門性と関連している）および外向性が高いことが示されている。内的統制の所在が高く、正義と配慮という観点から高いレベルの道徳的推論を行い、ストレス下で優れた能力を発揮し、計画と論理、合理、系統だった意思決定戦略に従事することが示されている。アイデンティティを閉じた状態に分類される人々にとって、彼らが受け入れる価値観と役割は、一般的に、すでに強い同一性が形成されている親の価値観に基づくものである。マーシャは、アイデンティティを閉ざされた人々は、家族の伝統（レガシー）を継承するという家族の期待、典型的には職業や家業に就くこと、そして受け入れられたいという願望によって、しばしばキャリアの選択を制限されることを示唆した。このような人は、権威主義のスコアが高く、強いリーダーに疑いなく従うことを好む傾向があり、新しい経験に対して閉鎖的で、アイデンティティ拡散やモラトリアム状態に分類される人とともに、直感的で優柔不断な意思決定スタイルを用いる傾向があることが示されています。医学教育における研究という点では、驚くほど少ない。検証済みの尺度とは多少異なるデータ収集方法を使用してはいるものの、これまでに行われたわずかな研究から、臨床試験前の学生はまだアイデンティティ拡散群に分類されるか、少なくとも非常に暫定的な職業的アイデンティティを示すことが示唆されていますが、その後はアイデンティティ達成群または-閉鎖群のいずれかに分類される傾向が強くなっています。このように、ある分類から別の分類へと発展的に移行することは、発達パターンを研究してきた一連の研究と呼応しており、これらの分類は固定的な特性としてではなく、時間とともに変化する可能性のある個人の状態として考えるべきものであることを示唆している。

Berzonsky’s social cognitive model

継続性の必要性やアイデンティティの葛藤への対処など、エリクソンの元の仕事をエコーしているが、アイデンティティの形成に対する社会認知的アプローチは、多くの点で心理社会的な説明と異なっている。このアプローチでは、アイデンティティを認知構造または自己理論「自己に関連する情報を解釈し、問題を解決し、意思決定を行うための個人的な参照枠を提供するもの」として考えている。自己理論はまた、私たちが自分のアイデンティティに関連する経験を符号化し、組織化し、理解するための概念的枠組みを提供すると言われている。このように、私たちが出来事を経験する際に脳が感知する規則性は、個人の構成要素（概念）に組織化され、それが高次の認知構造（個人理論）に合成されるのである。このアプローチは、構成主義的な認識論に基づくものである。我々は、事前に信じていたことと、新たに遭遇する出来事や活動との相互作用を通じて、自分の世界について新しい理解を積極的に構築していくのである。この構築は、必ずしも意識的なプロセスではない。したがって、自己理論は、私たちが日常生活の側面を管理し、適応するために必要なすべてのもの、すなわち、私たちの中核的価値観、世界を知る方法、願望、理想などから構成されているのである。したがって、否定的なフィードバックは、時に自己理論の側面を再調整する必要性を示唆し、私たちのアイデンティティは継続的に進化していく。つまり、社会認知的アプローチは、私たちがアイデンティティの葛藤や問題に関与し、時にはそれを回避する認知プロセスの本質に焦点を当てるものである。マーシャのアイデンティティ・ステータスの理論に続いて、3つの異なるタイプのアイデンティティ論者が想定されており、それぞれが私たちの葛藤を解決するための特定の方法を持っている。まず、情報的志向がある。このような人は、形式的な推論戦略を採用し、オープンで情報に基づいた方法で解決に臨みます。このような懐疑的な自己探求者は、新しいアイデア、自分自身についての新しい学習（マーシャのアイデンティティ達成状態やモラトリアム状態に似ている）、問題焦点型対処戦略への取り組みに対してオープンである。彼らの推論は、個人の価値観、目標、基準に焦点を当て、自己効力感、自己調整力、感情的知能が高く、感情的・学問的自律性を重視する。第二に、拡散回避的なアプローチを用いる個人がおり、典型的には、解決を避けたり、遅らせたりする。このアプローチは、アイデンティティの対立に対処することに消極的で、自己理論のより安定した構造的な修正よりも、必要なときに一時的な行動や言葉の遵守（すなわち、戦略的回避や印象管理）を行うことにつながる。彼らは衝動的であり、出来事に対する個人的なコントロールがほとんどできない。彼らの推論は、評判、人気、他者からの見え方など、自分自身の社会的な属性を強調する傾向がある。さらに、良心的な性格もこのアプローチと否定的な関係をもっています。最後に、個人は規範的志向を持つものとして分類され、紛争解決に対する柔軟性に欠け、閉鎖的なアプローチに代表される。推論は家族、宗教、国籍など自分の世界の集合的な側面に焦点を当てる傾向がある。このアプローチを用いる個人は、重要な他者や参照集団から強い影響を受ける可能性があります。したがって、比較的自動的で無批判な方法で、彼らは曖昧さを減らし、生活の構造を維持し、認知的閉鎖性を達成しようと、彼らの価値観や目標を採用する（マーシャの閉鎖的アイデンティティの状態に似ている）。情報スタイルと規範スタイルは、自己統制、欲求不満耐性、良心性などの特性や資源と関連している。

Identities, the individual order, and implications for medical education

では、個人の秩序の中で見たときに、アイデンティティがどのように形成され、発展し、表現されるかを理解することは、医学教育にとってどのような実際的な意味を持つのでしょうか。言えることは、ある種のアイデンティティは、他のものよりも可鍛性に富んでいるということです。職業的アイデンティティの観点からは、私たちの道徳的アイデンティティは、成人期の大部分にわたって形成され続けるということが朗報といえるでしょう。この間、私たちの道徳的自己は、仲間、イングループ、ロールモデル、組織文化との中核的な関係を通じて非常に形成されています。このような知識とともに、医学生のアイデンティティ危機の段階における実存的な疑問、すなわち、”私は誰で、誰で、何になりたいのか “を考えてみましょう。- という医学部時代の経験が非常に重要であるように思われます。このことは、医学部選考のプレッシャーからは解放されるものの、FDプログラム、臨床チーム内での教育活動、インタープロフェッショナルの教育と学習、そしてリーダーシップに注意を向けることができるかもしれないということを意味します。この点で、ロールモデルが最も重要です。そのため、職場で価値観や行動の模範となる教育指導者が、この重要な役割を理解することが極めて重要です。なぜなら、”モデリングの影響に対する反応性は、3つの要因によって大きく左右される…これらにはモデルの特性が含まれる…高い地位、名声、権力を持つ者は、地位の低いモデルよりも観察者に一致した行動を喚起する効果がはるかに高い “からである。確かに、これまで見てきたように、マーシャのモデルの中でアイデンティティを閉じたと分類された個人、あるいはベルゾンスキーのモデルの中で規範的志向を持った個人は、強いリーダーに疑いなく従う傾向がある。さらに、個人の秩序内部からのアイデンティティに関する研究は、ある時点では対立解決、探索、コミットメントに対するあるアプローチに従って分類されるかもしれないが、研究が縦断的ではなく横断的に行われる傾向があるため、多少の注意を要するものの、これは必ずしも固定的な特性ではないことを示唆するものであった。しかし、もしそうであるなら、医学教育の中で、学生が自分自身となりたい自分を積極的に探求するよう促す（つまり、モラトリアム、差し押さえ、拡散の状態から学生を移行させる）ことができるかもしれません。このような働きかけは、早い段階から、理想的には少人数制で、学生が、何が正しくて何が間違っていると信じているか、倫理的・職業的対立を伴う状況にどう対処するか、自分の価値へのコミットメントをどう展開・維持するかといった点で、自分が何者かを探ることから始めるとよいでしょう。さらに、医学部は、このような探求中の学生をどのように支援するか、また、特に葛藤があるときに、倫理的な医師になろうとする学生のコミットメントを考慮する必要があるかもしれません。

Identities and the interactional order

心理力動的、心理社会的、社会認知主義的な視点から専門職のアイデンティティの本質を考察してきた私は、次に、相互作用秩序の中で専門職の本質とアイデンティティを理解する非常に異なる方法について考察することにする。ここでは、心の性質や、他の心理的構成要素（自己効力感、性格特性、思考・推論スタイルなど）との相関関係に関する仮定は、私たちの複雑で多様なアイデンティティを理解するためには不適切だと考えられています。その代わりに、相互作用の秩序の下にグループ化されているのが、主に社会構築主義に依拠した理論的視点である。この観点から、専門職のアイデンティティの性質は、個人の頭の中で認知的に構築されるというよりも、言語、成果物、行動を通じて構築され、共同構築されるものである。これは、アイデンティティが体現されておらず、私たちの「心」に居場所がないということではなく、実際、ハレは、認知を会話に喩えている。このアプローチでは、専門職のアイデンティティが精神的に（たとえば、認知構造や自己理論として）保存されているというよりも、専門職のアイデンティティは「しばしば対人行動や関係の複雑なパターンの一部」であり、そのため、社会的に構築されて、その場に出現するものであることを示唆している。この観点からすると、信頼や患者中心主義といった専門職の属性は、文化的に定義され、流通し、制定される。このような集団的な実践の過程で、集団的な社会化が起こり、私たちの意識が形成されるのです。この観点からすると、どのような文化においても、道徳的なスタイルや専門職への期待は、言説を通して理解されることになります。このような言説には、支配的な「キャピタルD」言説（例えば、文化的に利用可能で、歴史的に派生し、社会的に交渉される、医師とはどうあるべきかというメッセージ）と、「リトルD」言説（例えば、私、我々、あなた、彼らといった代名詞システムといった、相互作用システムの細部からなり、専門家のアイデンティティの重要な側面が表現される）とがあります。さらに、社会にはしばしば、競合する言説と、それらの言説が現在の自己意識の中でどのように「適合」するかという緊張関係が存在する。したがって、言説は、私たちが自分自身のアイデンティティを交渉し構築する際に、人によって非常に異なる形で利用される。このような観点から、研究者は、教育実践、共同問題解決と意思決定、ストーリーテリングなど、さまざまなタイプの活動における言語と相互作用を調査してきた。ここでもまた、専門職としてのアイデンティティがどのように交渉され、それが医学生に与える影響を理解するために、さまざまな理論が利用されてきました。ここでは、広義の視点であるナラティブ・ディスコース分析に触れて、このことを説明することにする。

Narrative identities

ストーリーテリングの観点から、研究者は職業的アイデンティティの本質とその達成過程を理解するために、ナラティブの分析に注目してきた。ナラティブ理論は、私たちが語る物語や他者との相互作用を通じて、どのように専門家としてのアイデンティティを構築するかを検証するための様々なアプローチから構成されています。個人、心理学的な視点に属する理論もあり、物語を通して人々をタイプに分類することができることを示唆し、しばしばエリクソンやマーシャの分類と何らかの形で関連付けることもあります。しかし、社会構築主義の視点に基づくナラティブ理論では、私たちがキャラクターのトロフィー（概念的な表現、例えば、怠け者の看護師、怖い外科医、英雄的な医者）や社会から支配的なディスコース（またはマスターナラティブ）を引きながら、アイデンティティが言語を通していかに影響を受け、主張されるかを検証しているのです。このようなトロフィーや言説を通じて、私たちはお互いを識別し、分類しているのです。言い換えれば、私たちは物語を通して、他者と自分自身を互いに関連する特定の人物として位置づけ、そうすることで自分の持つ価値観や道徳的性格など、（発展途上の）アイデンティティの側面を構築するのである。このような広い視野の中で、一般的な知見は、様々な人生の転機（例えば、医者になること）を通して自分自身を理解するために、競合する社会的メッセージを利用する際に、個人がアイデンティティーの闘争や緊張を経験するということである。文献のレビューにおいて、FrostとRegehrは、医師養成における多様性と標準化をめぐる競合する言説と、それらが医学生のアイデンティティに及ぼす影響について考察した。多様性の言説は、さまざまな人口統計学的要因（社会経済的地位、教育、性別、宗教性、民族性など）の観点から、個人の独自性を尊重し価値を見出す必要性を強調するものである。これは、医師であることの意味（価値観、知識、技術など）について、職業内の均一性や一貫性を強調する標準化の言説とは対照的である。彼らは、専門家であることの意味の均質性を作り出すための言説の力と、異なって見えることへの恐怖に影響されて、一部の医学生が彼らの葛藤を解決するように見えることを発見した。時には、「トレードオフ」を交渉し、発展途上の職業的アイデンティティと相容れないと思われる個人的アイデンティティのある側面（例えば、セクシュアリティ）を軽視したり、抑圧したりすることでそうしているのである。しかし、中には、自分の個性が自分にとって極めて重要であると考え、適合させるための圧力に抵抗する学生もいる。これは、個人的・文化的アイデンティティ（例えば、ゲイであることやアメリカンインディアンであること）を強調し、これらの側面に基づいた「別の」職業上のアイデンティティを構築することを意味するかもしれません。また、ハイブリッドなアイデンティティを構築する人もいる。これは、現在の自分のアイデンティティを十分に残し、個性を維持できるような職業上のアイデンティティを構築するために、さまざまな言説の中から異なる側面を選択するものである。

The role of little-d discourses in identity construction

また、社会構築主義的な視点から、ロールモデルの実践などの側面から、生徒の暗黙の社会化を詳細に検討する研究もある。この分析方法では、ストーリーの資本的な言説を検証するのではなく、社会的相互作用の中で使用される言語に焦点を当て、その場でのアイデンティティの共同創造を検証しているのである。実際、教育者は常にロールモデルとしての意識を持ち、プロフェッショナリズムの教育・学習における重要性と、それが学生のプロフェッショナルなアイデンティティに与える影響（ポジティブ、ネガティブの両方）を認識する必要があると論じられてきた。さらに、プロフェッショナリズムのジレンマ（非倫理的または「間違っている」と思われることを目撃したり、参加したりする状況）について学生の語りを調査した最近の研究では、ネガティブなロールモデルにさらされることが、学生のプロフェッショナルなアイデンティティに与える影響が浮き彫りになっています。しかし、これらは出来事の語りであり、出来事そのものではありません。医師と学生の実際の交流はどうであろうか。医学生が医師になることを学ぶ場として、ベッドサイドでの教育がある。その中で医師は、患者中心主義などのプロフェッショナリズム、同意などの倫理的実践、誠実さや信頼などの価値観など、医師になるために必要な様々なスキルや価値観を医学生に教えている。このような活動に対して、我々は今、目を向ける。

Developing identities through interaction

患者中心主義は、個人の価値観や専門職の能力として構築されることが多く、私たちが持ち、測定することができるものである。概念的および経験的な文献を検討した結果、患者中心の5つの重要な側面が明らかになりました。生物心理社会的視点の採用、患者を個人として理解すること、権力と責任の共有、医師と患者の治療同盟、そして医師を個人とすることです。同様に、信頼は一般的に個人の視点でとらえられ、誰かが信頼できるかできないか、そして信頼はある人が他の人に与えるもの（例えば、患者が医師に信頼を置く）である、とされています。しかし、社会構築主義のアプローチでは、患者中心主義や信頼という概念は、相互作用の中で、また相互作用を通じて達成されるものです。患者中心主義では、権力と責任を共有することで、平等主義的な医師と患者の関係を提唱しています。これと関連するのが、医学教育におけるユーザーの関与と患者のエンパワーメントという概念である。そこで、病院と一般診療所（家庭医療）のベッドサイドで、言語と社会的実践を通して権力と責任を共有するという具体的な次元の教育・学習が行われている。
イギリスとオーストラリアでは、多くの関連した研究が行われている。例えば、MonrouxeとReesは、演劇のメタファーを用いて、言語と人工物を通して人々が力を与えたり、力を失わせたりするさまざまな役割（俳優、監督、観客、非人、小道具の役割を含む）を検討するGoffmanのドラマツルギー理論に基づいて、病院でのベッドサイド教育において患者が教育チームのメンバーとしてどの程度含まれているかを検討した。その結果、患者が受動的な役割を積極的に拒否している場合でも、あまり積極的でない役割（観客、非人、小道具）に位置づけられることが多いことがわかった。このように、言語的な境界を持つフロントステージとバックステージの環境は、パラ言語を通じて構築された（例えば、医師は学生にテンポの速い、静かなトーンで話し、それによってバックステージの印象を構築し、患者を排除した）。また、代名詞の使用（例：私や私の使用）、患者の解剖（例：肝臓）、医療専門用語の使用、Yes/No質問やディレクティブ（指示や命令）の継続的な使用によっても排除が行われた。しかし、患者へのエンパワーメントも見られました。これは、医師が患者についてではなく、患者に向かって話すこと、代名詞のweやusを用いて指導チームの全員が含まれること、患者の身体や身体の一部を患者のものとして言及すること（例：あなたの肝臓）、医学用語を説明し患者の自分の病気についての語りを優先すること（例：「彼自身の言葉で」）などで構成されていた。信頼という点では、Elseyらは会話分析を用いて、信頼とはベッドサイドでの指導の中で医師（または医学生）と患者の間で相互に共有されるプロセスであると考察している。医師は患者から健康状態や身体に関する情報を提供されることを期待し、患者は医師からそのような情報を開示したり、関連する懸念を共有するための対話環境（例えば、誘導的な質問など）を提供されることを期待するというものである。さらに、医学生の存在が医師と患者の通常の診察を混乱させるため、医師（または学生）は、再構成された診察プロセスに対する患者の理解を回復または再現するために、信頼関係を慎重に管理する必要があるのです。Elseyらは、信頼が言葉や身体的な相互作用を通して確立されることを示し、相互作用環境の繊細な管理（例えば、関係者全員の身体の位置や時折視線をそらすなど）によって、患者がこれまで口にしなかった、恥ずかしいかもしれない懸念を明らかにする空間と機会がさらに与えられたことを示している。さらに、学生が診察に参加することで、医師と患者の間の信頼関係は、当然と思われ放置されるのではなく、可視化されるように努力しなければならないことを意味した。そのためには、臨床医がロールモデルとしての意識を持つことが最も重要である。

Identities, the interactional order, and implications for medical education

このセクションでは、言語がその場でのアイデンティティの構築と共同形成に用いられる様々な方法を見てきた。まず、医師とはどういうものかをめぐる社会の支配的な言説を検討した。医師は専門職の規範を通じて合理的に標準化された方法で構築され、医師は「良い」存在であり、切り離され、病気を治す存在であるというものだ。このような医師を構成する支配的な方法は、例えば、型にはまらない学生に対しても意味を持ちます。このような相互作用の秩序を考慮し、教育者は、専門家になるということはどういうことなのか、この発達過程は現在のアイデンティティを置き換えることではなく、自分が誰で、個人として何をもたらすのかを理解することなのだということを学生が容易に理解できる方法を見つける必要がある。それは、学生が医師になるための旅路で自分の道を見つける手助けをすることなのです。そして、フロストとレゲールが言うように、「競合する言説を調整しようとする学生を、彼ら自身の判断に任せ続けることはできない……」のである。教育者は、このプロセスに明示的かつ意図的に関与するようになるかもしれません。これには、医師は他の職業集団や患者よりも特別ではないただの人間であることを学生に思い出させることが含まれます。さらに、相互作用空間におけるロールモデルの位置づけを基礎として、教育者として、学生との日常的な相互作用の中で伝える様々な人物像や、医師であることの意味について持つ暗黙の概念など、私たち自身の世界の理解において引き出している支配的言説の影響について考えることができます。最後に、アイデンティティは、言語、人工物、自分や他人の物理的な位置づけの使用を通じて共同で構築されるため、教育者は、患者との出会いを教える際に、患者中心主義や信頼など、専門性の側面をどのようにロールモデル化しているかを考えることができます。そのためには、教育や生徒からのフィードバックに患者を参加させるさまざまな方法を検討することから始めるとよいでしょう。このように患者中心主義をロールモデルとすることで、学生や研修生は教育現場において患者に力を与える方法を学ぶだけでなく、内面的にも関係的にも患者中心主義の専門家としてのアイデンティティを確立し始めることができるのです。

Identities and the institutional order

相互作用の中に存在し、相互作用を通じて形成される専門職のアイデンティティの性質について考察したのに続き、ここでは、アイデンティティが制度の中に、また制度を通じて位置づけられ、形成されるいくつかの方法と、それが専門職のアイデンティティに及ぼす影響について概説します。見てわかるように、ここで概説した理論的視点は、他の場所で論じたものと重複しており、異なる社会秩序を横断することが可能である。これらの理論を制度的秩序の一部にしているのは、アイデンティティの位置と、アイデンティティが構築される力（例えば、職場内）である。しかし、制度的アイデンティティを個人に位置づける理論家もいれば、相互作用に位置づける理論家もおり、さらに場所や制度的設定に位置づける理論家もいる。簡略化のため、このセクションでは、制度（または職場）の役割を特に考慮するすべての理論的観点を取り上げることにします。制度は通常、組織的な設定や物理的な建物と関連しており、本質的に権力の概念を内包している。このような権力は必ずしも個人によって体現されるものではなく、また常に抑圧的であるわけでもない。相互作用の成果として捉えた場合、権力は生産的であり、個人が制度的規範に従うだけでなく、抵抗することも可能にする。とはいえ、制度的・組織的アイデンティティは、こうした規範によって本質的に形成されている。さらに、私たちの組織的アイデンティティと組織の間には共生的な関係があり、私たちが組織の中で誰であるか（誰でないか、あるいは誰であるかも含めて）という集合的な感覚が、組織そのものの心理的基盤を形成している。この観点から、あらゆる組織に内在する専門的な価値は、そのシステム内の個人を通してのみ生きているのではなく、（部分的には）個人によって構成されていることがわかります。このような相互依存関係を背景に、社会的アイデンティティ論と自己カテゴリー化論の理論的視点を多用しながら、制度秩序の中での職業的アイデンティティ形成のあり方について概説する。

Social identity and self-categorization theories

社会的アイデンティティと自己分類の理論の観点からは、社会的アイデンティティとは、自分が集団の一員であると理解する方法と、集団の一員であることに対する感情的な愛着を指している。このように、集団の一員であることは、私たちのすべてのアイデンティティの中で非常に中心的な側面となっています。職場に関連した文脈において、私たちが働いたり学んだりする組織は、私たちの社会的アイデンティティに多くの方法で貢献します。例えば、組織（例：X病院、Y大学）または専門職（例：医師、看護師、研究者）全体の一員としての自己意識の形成や、勤務する特定のチームまたは部署（例：外科、小児科、救急医療）の一員としての自己意識の形成である。さらに、私たちが組織の中で行っている具体的な活動や、どの程度組織に属しているかということも、私たちの職業的アイデンティティの概念に寄与しています。フィット感とアイデンティティの構造について、自己分類理論では、私たちは特定の組織やグループについての心的表現を持つと主張しています。そして、自分の役割がカテゴリに関連する期待（いわゆる規範的適合性）において、どの程度有意義であるかによって、自分をそのカテゴリーに属する者に多かれ少なかれ類似していると分類するのです。また、私たちは不確実性を減らしたいという動機もあるので、自己概念の明瞭性が最も高い社会集団と同一化しようとします。つまり、医学部1年生の場合、自分は医者ではなく学生であると分類する可能性が高い。しかし、最終学年になれば、学生であるよりも医者であると分類するかもしれません。特に、学習している医療チームの中で、例えば、時間の経過とともに患者の治療に対してより大きな責任を与えられることによって、そのような地位を与えられている場合はそうである。しかし、時には、集団の固定観念を利用できないこともある。これは、一時的なグループ（様々な専門家が集まってその場限りのチームを形成している状況も含む）の場合です。このような場合、私たちは比較適合の方法を使います。つまり、あるグループのメンバー間の違いが、他のグループのメンバー間の違いよりもどの程度小さいと認識されているかを検討するのです。しかし、この分類プロセスは文脈に大きく依存するため、私たちのアイデンティティは絶えず再交渉されることを覚えておくことが重要である。重要なのは、社会的アイデンティティ理論が、私たちが自分たちをグループに分類する過程を考察していることである。いったん特定の集団に帰属すると、私たちは自分の集団（内集団）と他の集団（外集団）との間で社会的な比較を行う。社会的アイデンティティ理論によれば、ある集団に所属することで得られる価値は、外集団に対して自分の集団をどれだけ肯定的に評価するかによって決まる。このことは、集団の独自性を肯定的に評価し、それを維持しようとする動機付けとなる。このことは、医学教育において、特にインタープロフェショナル・ラーニング・プログラムの導入時に直面する困難さを考慮すると、直接的な意味を持つ。例えば、英国の医学部1年生を対象とした調査では、医師と看護師には異なる特徴があり、看護師は医師よりも思いやりがあるが、学力、能力、地位が低いと考えていることがわかった。個人に加えて、組織自体も集団的な社会的行為者であり、個人が社会的役割を遂行するためのアイデンティティを保持することができると見なすことができる。この観点から、組織は、自己分類の参照枠として見ることができる。組織は、特定の組織文化を（明示的または暗黙的に）主張する傾向があるため、組織の道徳的アイデンティティを持つと言える。このことから、組織の文脈が、その組織で働く人、あるいは学んでいる人のモラル・アイデンティティの形成を強める（あるいは弱める）働きをすることがわかる。さらに、私たちは自分の道徳的アイデンティティとともに、集団の一員であることに感情的な愛着を抱いているため、このアイデンティティの形成過程は複雑なものになります。例えば、組織の道徳的アイデンティティが自分の職業的価値観と調和しているように見えるとき、私たちはそれに同調しやすく、それによって組織の価値観、イデオロギー、文化に合致した道徳的行動を強化する。こうして個人の価値が調整されて、共有、分散された価値観となるのだ。しかし、自分自身の（発展途上の）職業的アイデンティティが、一般的な組織の道徳的アイデンティティと対立するように見えるとき、苦痛が生じ、時には倫理的に困難な状況に対する道徳的無感覚な反応、離脱、燃え尽き、さらには職業を離れるという結果に至る。要するに、私たちの職業的アイデンティティの性質は、私たちが学び、働く制度的秩序と密接に絡み合っているのです。私の知る限り、医学教育において社会的アイデンティティと自己分類の理論を具体的に活用した研究はほとんど行われていません。

Identities, the institutional order, and implications for medical education

おそらく、医学教育への影響という点で、最も取り組みにくい分野の一つが、制度的な秩序です。なぜなら、制度の中で専門家になることは、より集団的な努力になるからです。カリキュラムの設計を含め、規則や規制を策定するだけでは、職場の文化に影響を与えることがいかに難しいかは、誰もが知っていることでしょう。このようなアイデンティティ形成の側面では、自己分類理論や規範的適合性、比較適合性（特定の組織や集団に対する自分の心的表現に自分を合わせること）という概念を用いるとともに、集団的社会行為者としての自分を意識しているのです。このような制度的な枠組みの中では、倫理的なチームワークの概念と、チーム内での学生の位置づけを理解することが鍵となります。学生を医療チームの正当なメンバーとして、学習のあらゆる段階で適切に関与させる方法を見出すことで、倫理的・道徳的な医学生としてのアイデンティティーの育成を促進することができるのです。さらに、時間の経過とともに徐々に患者ケアに大きな責任を持つようになることで、体現された専門家としてのアイデンティティを徐々に発展させることができます。

Identities and the national order

個人的、相互作用的、制度的な社会秩序に分類される専門職のアイデンティティの性質と育成に関するさまざまな理論的観点を検討してきた私は、次に専門職のアイデンティティと国家秩序について考察することで結論を得ることにする。医学のプロフェッショナリズムという点では、医師であるために必要な「基本的かつ普遍的な原則と価値」を定めた「医師憲章」がある。この憲章は12ヶ国語に翻訳され、世界130以上の団体に支持されている。90 この憲章は、12の言語に翻訳され、世界中の130以上の団体によって承認されている。その中心には、患者の福祉の優先、患者の自律性、社会正義（その他）の基本原則が掲げられている。しかし、この憲章は、西洋の個人主義的な規範、価値観、習慣の中で作られたものであり、東洋の文化とは異なるものである。このような観点から、私たちは、これらの学生たちが徐々に体現された専門家としてのアイデンティティを発展させることができるかを問うかもしれません。

Individualism versus collectivism

東洋と西洋の文化の違いについては、これまでにも多くの研究がなされてきた。マレーキとデヨングは、約30年にわたるこの研究を統合し、文化的側面について9つの横断的なクラスターを特定している。この文化的側面は、ある社会で人々が生まれながらにして、人々の間の相対的な相互関係を強調する一連の価値観をどの程度植えつけられているかに焦点を当てている。主要な概念としては、誰もがまず何よりも自分の世話をすることが期待される自律性（個人主義）などがある。これに対し、社会の構成員が、しばしば大家族からなる凝集性のある内部集団に統合される「包摂性」（集団主義）がある。さらに、階層性（いわゆる垂直的文化）と平等性（いわゆる水平的文化）によっても文化は異なる。このように、垂直的な集団主義文化と水平的な集団主義文化の違い、また垂直的な個人主義文化と水平的な個人主義文化の違いも同様に見られる。Malekiとde Jongはこの東西の隔たりを越えて、さらに複雑な点を強調しています。例えば、集団主義的な文化では、チームワークの優先順位は比較的高いと考えられます（集団が主な関心事となる）。しかし、個人主義的な文化ではチームワークが非常に高く（例：北欧諸国）、集団主義的な文化では低い（例：イラン、コロンビア）場合もある。心理学の観点からは、集団主義的な文化や個人主義的な文化の中で育ち、生活することによって生じると考えられている性格のタイプを指して、allocentrismとidiocentrismという用語が用いられてきた。この観点から、アロセントリックな人は内集団規範を高度に内面化し、調和や仲良くすることを自尊心とし（他者を助けることは義務であると見なされる）、平等性を高く評価することが実証されている。一方、イデオセントリックな人は出世を自尊心とし、人助けは選択とみなされ（その人がどれだけ好かれているかに影響される）、公平性に高い価値を置く。しかし、このような行動や認知の習慣的パターンに着目した、いわゆる特性論的なアイデンティティへのアプローチは、個人が異なる社会的文脈の中で異なる行動や考え方をすることさえあるという事実を無視するものである。これは特に、慣行、制度、伝統が他者への高い反応性を育む傾向にあり、社会的文脈が日常生活の重要な側面である（例えば、コミュニケーションは解釈のために文脈の手がかりに大きく依存する）集団主義文化圏の個人にとってそうである。さらに、このような偶発的なアイデンティティは、東洋哲学の弁証法という概念で見ることができます。これは、自己の感覚の変化に同調し、そのような矛盾が正常で自然であることを受け入れる状態です。実際、研究によって、東アジアの人々はパーソナリティに対して固定概念的なアプローチをとるのではなく（特に西洋的な傾向）、むしろ変化に対してオープンであると概念化する傾向があることが証明されています。さらに、集団アイデンティティの観点からは、集団主義文化の人々は、自己が相互に関連し合っているという視点を持つと論じられています。これは、西洋の（社会的アイデンティティ論で規定されるような）集団分類とは異なるものである。人々は安定した目に見える関係によって互いにつながり、内集団の調和が重視され、すべての集団（外集団を含む）はそれ自体の実体として概念化される（集団固有性）。

The caring practitioner across Eastern and Western cultures

社会における基本的な価値観、自己概念、集団に関する文化の違いに加え、医療の実践方法と医療従事者としてのあり方の両面において、医療行為にも違いがあります。このように、西洋医学は基本的に観察と分析から導き出され、医療の実践と意思決定のプロセスに科学的方法を導入しています。しかし、それとは対照的に、東洋医学のアプローチ、例えば漢方薬は、科学的方法に基づかず、しばしば特異な実践をすることがある。哲学の弁証法にならい、中国伝統医学には、矛盾しながらも補完しあう多くの要素（木、火、土、金、水など）や陰陽の二元性が含まれています。さらに複雑なのは、東洋医学が実践されている土着の文脈の中で、西洋医学が（支配的でないにしても）共存している可能性がますます高まっていることである。同様に、プロフェッショナリズムも西洋の枠組みとは異なっている。例えば、西洋医学では患者を優先し、医師の私生活と職業生活を分離することが強調されているが、儒教文化ではこれらの役割を調和させることが支持されているようである。さらに、Chandratilakeらは、イギリス、ヨーロッパ、北米、アジアの医療従事者を対象とした調査において、いくつかの職業的属性の適切さについて、著しい相違があることを発見しました。たとえば、時間を守ることや変化に対応することについては、アジアの参加者だけが高い同意を示している。このような文化的な違いは、アジア人が厳格な規律を重んじ、変化に対してよりオープンであるなど、これらの医師が住むより広い文化を考慮することで説明することができる。医療、プロフェッショナリズム、アイデンティティに対するこのような文化的差異と、東洋文化における西洋の影響がますます強まっていることを考えると、プロフェッショナル・アイデンティティの本質と育成に関して、多くの疑問が浮かんできます。東洋社会の学生は、主に西洋化されたプロフェッショナリズムの枠組みの中で学ぶ場合、どのようにプロフェッショナルなアイデンティティを交渉し、同化させるのでしょうか？このような状況において、彼らは新しい職業的アイデンティティを完全に具現化するために、どの程度まで自らの文化的傾向を再構築あるいは交渉するのか、あるいはこれらのアイデンティティは制定されるだけなのでしょうか。例えば、患者の自律性と守秘義務という個人主義的な原則は、集団主義的な文化の中でどのように翻訳されるのでしょうか。西洋的な価値観に基づいたアイデンティティを確立することで、学生自身の心の豊かさや患者のケアにどのような影響があるのでしょうか。さらに、多文化がますます進むこの世界において、西洋文化の中で学ぶ東洋の学生が専門家としてのアイデンティティを確立する過程とその結果はどのようなものなのでしょうか。私の知る限り、これらの疑問は医学教育において十分に理論化され、研究されていない分野です。

Identities, the national order, and implications for medical education

最後に、国家秩序の中で専門家としてのアイデンティティをどのように発展させることができるかを考えてみたいと思います。世界中の医学教育は、異なる文化的（哲学的）空間の中で、医療専門職の学習と実践といった問題に関連する多くの課題を抱えている。私は、主要なアイデンティティ理論を網羅するよう努めたが、必然的に漏れが生じた。特に文化的差異に関連するものとしては、交差性理論（intersectionality theories）がある。この理論群は、アイデンティティは独自の多次元的なものであり、多数の相互に関連するアイデンティティ（人種、ジェンダー、文化、職業、関係）から成り、（追加的ではなく）変換的な効果を持つと主張している。色を考えてみてください。青と赤で紫になります。医学教育研究は、まだこの理論的な観点を受け入れていません。アイデンティティ論者によって行われた研究の多くが、主に西洋の個人主義文化の中で行われたことを考えると、この視点は、専門職のアイデンティティが形成される過程を理解しようとする研究者にとって、実りある前進であると証明することができるかもしれません。

Lessons learned and future directions

この章では、専門職のアイデンティティの性質と育成に光を当てる主な理論的観点のいくつかを概観した。その中で、アイデンティティは複雑で、個人の中に、そして相互作用、組織、国の文化を通じて位置づけられると考えられていた。つまり、専門職のアイデンティティが、社会的行動や相互作用から、そしてそれらを通じてどのように生まれるのかを明らかにしたのである。また、このプロセスは、あるアイデンティティを別のアイデンティティに置き換えるということではなく、むしろ、私たちが何者であるか、何者になっていくかという相互作用による変容のプロセスであることも強調しました。教育者にとっての課題は、これらの社会的秩序間の関係と、それが適切な医療専門家としてのアイデンティティを育成するために持つ意味を考えることである。しかし、この課題はそれだけでなく、さらに大きな課題が横たわっています。これまでの研究で、専門職のアイデンティティがいかに継続と変化の要素から構成されているか、つまり、個人のアイデンティティの側面が、対人関係、社会的、文脈的な要因も含めて形成された専門職のアイデンティティにいかに持ち込まれているかについて光を当ててきたことは事実である。これに基づいて、私は、このプロセスに光を当てる可能性のある研究結果をいくつか取り上げ、学生の専門的アイデンティティが、異なる社会秩序の中で、またそれを超えて育まれる可能性のある方法を提案してきました。しかし、まだ分かっていないことがたくさんあります。第一に、アイデンティティ、同一性、識別の領域におけるプログラム的・理論的研究の多くは、大学生を対象に、主に横断的研究デザインを採用して実施されてきた。医学生や医師を対象とした研究は、学生がどのように専門職としてのアイデンティティを形成するかについて、研究者が独自の「理論」を展開しようとする小規模な個人研究であることが多く、その中では、既存の知識との関わりや批判的検証、発展がほとんどないことが多いのです。これは、私たちの最大の課題です。学生が専門家としてのアイデンティティを育む過程をよりよく理解することなしに、この過程を育むためのいかなる提案も、非常に暫定的なものに過ぎないのです。実際、アイデンティティやキャリアの理論家の間でさえ、職業的アイデンティティの強化という観点から的を絞った介入の有効性や、そうした介入がその後のキャリアや人生の軌跡にどのような影響を与えるかを検証する研究はほとんどありません。私たちは、何が、誰にとって、どのように有効なのかを知らないのである。つまり、今必要なのは、私たちの医学教育分野で開発されたアイデンティティに関する応用研究の強力なプログラム群を開発することです。この研究群は、社会科学で開発された理論的アプローチを利用し、またその上に構築されたものです。ですから、車輪の再発明をするのではなく、自分の存在論的、認識論的視点と共鳴する特定の理論的枠組みの中で仕事をすること、それらの理論に十分に関わり、それらが由来する証拠基盤を理解すること、そして最後に、それらを批判的に評価し発展させて我々の証拠基盤を共に構築することを私は皆さんに強く勧めます。このようにして初めて、今日の医学生や研修生が明日の医師になるために学ぶさまざまな社会的世界の中で、そしてそれらを超えて、専門家としてのアイデンティティ形成の過程を促進する最善の方法を理解することができるのです。