Katharine Treadway, The code. NEJM 357;13, 2007.
病院のインターホンから「コードコール・ベイカー632」と緊急の音声が流れた。同時に、私たちのチームのレジデントが身につけていたコードビーパーが鳴り響いた。私たちは、ベイカービルの6階へ急いだ。角を曲がると、ホールにクラッシュカートがあり、正しい部屋へ誘導してくれました。私たちが到着した時、すでに数人のレジデントがそこにいた。シニアレジデントの冷静な指導のもと、レジデントたちの混乱は急速に収束し、胸骨圧迫とアンビューバッグを指示し、患者を挿管する研修医の準備が整うのを待った。誰かが中心静脈ラインを挿入し、輸液が行われた。心電図のリード線が置かれ、シニアレジデントが静かに「V Fib – shock」と言った。除細動器のパッドが鳴った。身体は反射的にピクピクと動いた。まだVFだ、ポンプを続けろ」。重炭酸を1A投与し、リドカインを開始する。その間、気管内チューブが挿入され、チューブが所定の位置にあることを確認するため、胸の両側が聴診された。それから20分の間に、バイカルブ、エピネフリン、プロカインアミド、リドカイン、そして最後にブレチリウムを何本も投与し、血液ガスを送り、その結果を分析しながら、リズムと脈拍と血圧を回復させるために協力し合った。
そして、その結果を分析した。しかし、よくあることだが、この処置はうまくいかなかった。もうすべてやりつくしたと思ったのか、シニアレジデントが「コードをコールする」と言った。私たちは皆、自分のしていることを中断し、まるでこのエピソードが、それでなくても忙しい一日の中のちょっとした気晴らしだったかのように、部屋を出て行った。私たちはもう関係ないのだ。
自分たちが作ったゴミを片付け、患者の主治医と家族に連絡する仕事は他の人に任せた。そして、何事もなかったかのように回診に戻った。研修医になったばかりの私は、何をすべきか、どんな薬を与えるべきか、何が起こっているのかをどう伝えるべきか、自分自身が不確かであることを最もよく自覚していた。シニアレジデントは、ほとんど神のような存在で、冷静で整然としたやり方で、私たちが十分な仕事をしたと確信するまで、私たちの仕事を指導してくれた。私は、こんなことは絶対にできないと思っていました。コーデは、私がどうしてここにいるのか、どこにいるのかを考えさせるもうひとつの状況でした。
インターンの最初の数カ月は学習曲線が急で、他の多くの医療業務と同様に、コードも次第に混沌として理解しやすくなっていきました。シニアレジデントが何を求めているかを予測できるようになったのです。中心静脈ラインの挿入、挿管、胸骨圧迫もできるようになり、指示される薬も、なぜそれが必要なのかがわかるようになった。そして、自分の至らなさ以外のことも考えるようになった。しかし、誰かが「ザ・コード・コール」と言い、回診に戻ったり、昼食に行ったりして部屋を出て行くとき、あるいは何か失敗して笑っているとき、私の一部は自分が何かを忘れていることに気づいていた。やがて私は、それが何であるかを理解した。患者さんが亡くなってしまったのだ。しかし、私たちは皆、そんなことは全くなかったかのように振舞っていた。暗号がうまくいかなかったのだ。
この「切り離す」ということを、私たちはどこで学んだのでしょうか。私たちの多くは、医学部で人体の解剖に直面したときに、最初の教訓を得た。初めて胸壁を切り、心臓や肺を観察し、腹部へと進むのはあっという間で、体の仕組みの面白さに夢中になり、学ぶべきことに打ちのめされました。やがて、ノコギリで何気なく頭を真っ二つに切り刻み、頭の形がどうなっているかを見るようになった。
初めて包帯を解いたとき、私たちはちょっと立ち止まりましたが、その手は私たちにとって、ユニークで、どこか痛々しいほど人間的な印象を受けました。
私たちは、死に対する恐怖を、雪崩のような知識の中に埋没させることを学びました。死と隣り合わせになることを望まない脳の部分を黙らせる術を学んだのです。それには理由がある。もし、私たちが実際に行っていることの本当の意味を刻々と理解していたら、私たちが行っていること、つまり患者の命に責任を持つということはできないだろう。自分たちのしていることが本当に重要なことなのか、1分1秒を争うほど意識していたら、患者さんの命に責任を持つなどということはできないでしょう。だから、私たちはそのような感情を捨て去ることを学んだ。もちろん、問題はその感情を完全に失わないようにすること、つまり、後でその感情について考える時間があるときに、どうやって戻ってくるかである。
インターン時代の秋の終わり頃、私はたまたまコードが終わって部屋を出るのが最後の一人になったことがあります。またしても、失敗したのだ。またしても、私たちは病院中から集まって、ほとんど知らない患者さんの命を救おうとしていたのだ。なぜか、一人だったせいか、人が死んだという現実に打ちのめされた。私は振り返り、その見知らぬ人の遺体に目をやった。ストレッチャーに横たわり、胸からペーサーワイヤーが突き出し、気管内チューブが外れて無残に宙に浮いている。心電図のリード線はまだ固定され、床の上には今は無音の心電計を囲む無数の表示板が置かれていた。私は彼の家族のことを想像してみた。数分後には、愛する人が亡くなったことを知らされ、その喪失感は計り知れないものだろう。そして、私たちが何度も何度も息を吹き返させようと試みたにもかかわらず、死んでしまった本人のことはどうだろうか。
レクイエムのミサの最後にあった、半分覚えていた言葉が頭に浮かび、私は声に出して言った。「汝の到来を天使の聖歌隊が迎えるように」–信仰の表明というよりは、ただ命が亡くなったことを認めようとしたのだ。
その日以来、私は患者さんが亡くなっても、この言葉を発しないようにしている。私たちが最終的に行っていること、それは患者さんの命を守るということを忘れないようにするための、ささやかな試みなのだ。
近年、他の医師たちから、患者さんが亡くなったときに行う儀式について聞いたことがある。祈りや詩を捧げたり、身振りで表現したり、それぞれが、失われた命と、最終的には必ず死が勝つという事実を認識するために行わざるを得なかったことである。印象的なのは、私たちのほとんどが、このような儀式を個人的に行っているということです。私たちはこのような儀式を共有することはありません。患者を失うこと、死に直面することがどれほど辛いことか、簡単には語られないのです。解剖学の実験室では、迷走神経が所属する人間ではなく、迷走神経の経路に注目することを学びました。研修の初期に、死体の上に身をかがめながら、私たちは自分自身の一部を沈黙させることを学びました。より複雑な感情について難しい話を避けるための手段として、ユーモアの力を学んだ。多くの場合、私たちはそのような感情を自分の中にしまい込み、声を出すことはほとんどありませんでしたが、クラークシップ期間中、はるかに困難な状況に直面したとき、私たちはそのような感情を抑えることができました。
肺がんと診断されたばかりの子ども、手術ができないため命にかかわる脳腫瘍を患う2歳の子ども、浅瀬に飛び込んで四肢麻痺になった青年など、クラークシップ期間中、はるかに困難な状況に直面したとき、私たちはその感情を自分たちの中に留めておき、ほとんど声に出すことはありませんでした。私たちは、医学的管理や合併症について詳細に、そして細心の注意を払って話し合いましたが、これらの出来事が呼び起こす感情を声に出すことはできず、正式なケースプレゼンテーションでは、しばしば「不運」の一言で片付けてしまうことがありました。
そして、このような感情をうまく表現できないために、その感情を永遠に封印してしまったり、表現しようとしたときに無能さを感じたり、圧倒されたりすることがあるのです。もし私たちが、診断上のジレンマや複雑な症例の適切な管理について議論するのと同じように、診療生活のこの部分について簡単に議論することができたなら、私たちはよりよい診療を行うことができるかもしれません。
私たちは、日常生活の一部である経験と折り合いをつけようとする私たちを支援し、養う文化を創造することができるかもしれません。より正直なコミュニケーションができるようになれば、患者さんとのコミュニケーションにつながるかもしれません。もし、最後に「コードコール」と宣言した後、レジデントが「この命に敬意を表し、黙祷を捧げましょう」と言ったとしたら、どのように変化したでしょうか。
私見
こんなユーモアもある。Copingなのかな？どうやってこの文献にたどり着いたか忘れてしまったけれど、何かの孫引きだったかな？医療従事者にしかわからない笑いやユーモアあるよな。。。How do Dooctors feel？という本を思い出したな。
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