- Julia Raecke and René T. Proyer. Humor as a Multifaceted Resource in Healthcare: An Initial Qualitative Analysis of Perceived Functions and Conditions of Medical Assistants’ Use of Humor in their Everyday Work and Education. International Journal of Applied Positive Psychology. 7:2022, 397–418.
Julia Raecke and René T. Proyer. Humor as a Multifaceted Resource in Healthcare: An Initial Qualitative Analysis of Perceived Functions and Conditions of Medical Assistants’ Use of Humor in their Everyday Work and Education. International Journal of Applied Positive Psychology. 7:2022, 397–418.
森下先生リコメンド第2弾！質的研究の実際を見てみるにももってこい！しかも新しい！この雑誌は初めて知ったな。。。
Abstract
ユーモアは医療従事者（HCP）にとって重要なリソースであると言われています。例えば、仕事のストレスに対処するため、患者との関係を構築するため、医学生や研修医を教育するためなど、様々な場面でユーモアが活用されています。しかし、HCPsにおけるユーモアの重要性に関する実証研究はまだ少ない。既存の研究は主に看護師と医師を対象としており、異なるユーモアのスタイル（例えば、明るいと暗い）を区別することはほとんどありません。本研究では、ドイツ人医療補助者（MA）14名への質的インタビューに基づき、MAの仕事と教育におけるリソースとしてのユーモアの可能性を調査する。また、ユーモアのスタイル（コミカルなスタイル）の役割と同様に、ユーモアをうまく利用するために認識されている機能と条件に注目する。その結果、MAの日常業務におけるユーモアの様々な機能（例：患者を癒す、ミスに対処する、チームの結束を高める、実習生の教育を促進する）、およびユーモア活用が成功するための様々な条件（例：肯定的社会基盤、現在の幸福、社会的感受性）が示された。さらに、あるユーモアのスタイルの使用は、ユーモアの意図するゴールと同様に、対話者に依存することが示唆された。この結果は、MAの日常的な仕事と教育にとって、ユーモアが成功する条件が多面的な可能性と関連性を持つことを強調するだけでなく、MAの日常的なユーモアに関する貴重な洞察を提供し、MAのポジティブな資源としてのユーモアを促進するための実践にいくつかの示唆を与えるものであった。
Introduction
ユーモアは、私生活（恋愛関係等）、社会生活（仕事満足度、モチベーション等）、教育（学生の学習等）の向上など、様々な生活場面でポジティブな効果をもたらすという確固たる証拠があります。さらに、ユーモアを対象とした自己主導的な活動が幸福感や回復力を高めることが研究で示されており、ポジティブ心理学では、ユーモアは道徳的にポジティブに評価される特性（＝キャラクターの強さ）とさえ考えられている。ユーモアの研究は、ますます多くの関心を呼ぶ成長分野である一方、いくつかの領域は控えめな研究である。例えば、特定の職業におけるユーモアの影響については、限られた知識しかありません。我々は
ある医療従事者（HCP）のグループについて研究することで、文献上のこのギャップを縮めることを目的としています。ドイツにおける医療助手（MA）です。これまで、HCPがユーモアを活用することで、問題状況にうまく対処し、ポジティブな社会的関係を育むことができると示唆する研究がなされてきました。しかし、主に看護師や医師を対象としており、理学療法士や歯科医師など他のHCPにはほとんど関心が払われていませんでした。この最初の研究において MAが日常生活でユーモアをどのように使っているか、また、ユーモアを使うことで何かメリットを感じているかどうかを明らかにすることを目的としています。ユーモアを使うことで何か利点があるのかどうか。
ドイツでは、MAの認定を受けるには、3年間のVET（職業教育訓練）に合格する必要があります。
このため、MAの実習生は、企業内研修と職業訓練校の両方で学ぶことになります。
VETに合格すると、MAとして働くための職業資格を取得することができます。MAは、主に医師の診療所や病院で、臨床業務（採血など）や事務作業（予約管理など）を行い、医師の日常業務をサポートする仕事です。MAは、助けを必要とする患者さんの最初の窓口となるため、いくつかの国では医療システムの “接着剤 “のような存在となっています。ドイツでは、COVID-19の大流行により、心配した患者がかかりつけの医師を頼るケースが増えたため、MAはより重要な存在になっています。このように医療システムの中核的役割を担うMAが、その業務においてユーモアを用いているかどうかについての研究がないことは驚くべきことです。本研究では、質的アプローチを用いて、HCPにおけるユーモアの使用および機能認知（機能に関する暗黙の信念）に関する文献を拡張し、ユーモアの可能性、ユーモア使用の成功の条件、およびユーモアスタイルの役割について検討する。
State of Research on Humor in Healthcare and Purpose of the Current Study
MA’s Need for Resources and the potential of humor for HCPs
先に述べたように、MAはいくつかの国の医療制度において重要な役割を担っています。
そのため、MAが精神疾患を患ったり、（バーンアウトや職場の人間関係の悪化などで）退職したりしないように、MAの幸福度と仕事ぶりを高く保つことが重要です。この目標を達成するためには、職務上の要求が低く、職務上の資源が高いことが必要であると、JDR（Job Demands-Resources） モデルでは仮定しています。しかし、最近の研究によると、ドイツのMAにとって、職務上の要求は非常に高く（特に、仕事量 （例：時間的なプレッシャー、多すぎる患者数））、仕事上のコントロールは一般的に低い（例：割り込みやマルチタスクのため）。さらに、Dreherらは、2,000人以上のドイツのMAを調査し、COVID-19が、より新しい要求（例えば、高い感染リスク、危機の時間的範囲に関する不確実性）を追加することになった。
Vu-Eickmannらは、MAがいくつかのリソース（例：活動の多様性、患者との交流）を持っていると報告しているが、彼らはより多くのリソースを模索し、促進することの重要性を強調している。さらに、ドイツのMA実習生に関する数少ない研究は、MA実習生の高い職務要求と高い離職率を示しています。
さらに、ドイツのMA実習生に関するいくつかの研究では、職業教育訓練（VET）を受けているMA実習生の仕事に対する要求が高く、離職率が高いことが示されているため、経験豊富なMAだけでなくMA実習生にとっても潜在的資源を探ることが重要であるとしています。
その1つがユーモアである。医療におけるユーモアに関する文献をまとめると、ユーモアがHCPの仕事のリソースとして機能する方法は3つあると思われる。第一に、ユーモアはストレス、否定的感情、仕事上の問題（例：死、病気、問題児）に対処するためのツールとしての役割を果たす。また、HCPのメンタルヘルスを向上させる可能性もあります。第二に、ユーモアは患者との信頼関係やチーム内の対等な関係を構築・維持するためのツールであり、それによって患者の協力や前向きなチームワークを向上させることができる。第三に、ユーモアは、例えば、学生の注意力、批判的思考、感情的知性を向上させる教育ツールとしての役割を果たします。しかし、HCPの日常的な業務要件が異なるため、ユーモアの機能に対する認識も異なっている。例えば、患者との相互作用について、医師は上下関係の緩和やカウンセリングに、看護師は患者の対処（例：病気や痛み）への支援や慰めにユーモアを利用する）。さらに、医療におけるユーモアの機能に関する文献の大部分は、病院や緩和ケアに焦点を当て、プライマリーケアや実践の場（例えば、MAの文脈）での研究は不足している。
このように、MAとMA実習生はともにリソースに対するニーズが高く、また、ユーモアが他のHCPsにとっても幅広いリソースとなることを考えると、MAとその教育に対するユーモアの機能を研究する必要がある。他のHCPsのリソースとしてのユーモアに関する研究結果は、その出発点となる可能性が高いです。しかし、ユーモアは文脈に依存するものであり、HCPの仕事や教育の文脈も異なるため、看護師や医師に関する知見が他のHCP全般、特にMAに当てはまるとは限りません。
Conditions of Successful Humor and the Role of Humor Styles in the HCP-context
また、ユーモアはネガティブな結果（例：笑われたことによる屈辱感や排除）をもたらすこともあるため、ユーモアの機能だけでなく、ユーモアが医療に役立つ条件についても調査することが重要である。医療におけるユーモアに関する文献をまとめると、ユーモアの活用を成功させる（すなわち、その場にいる全員がポジティブな反応のみを引き出し、かつユーモアの目的を達成する）ための3つの主要条件が明らかになります。第一に、対話者間にポジティブな社会的基盤（信頼関係や安全な環境など）が必要である。第二に、強い否定的感情が関与していないこと（例：強い不安やストレスを抱えた患者、最近失ったものなど）。第三に、HCPはユーモアが適切かどうかを判断するための社会的感受性を有していなければならない（例：共感、感情の識別）。しかし、ユーモアが医療に役立つ条件を扱った研究の多くは、非経験的であるか、言及はしているものの、これらの条件に焦点を当てていない。さらに、これらの研究は、成功するために異なる条件を必要とするかもしれない異なるユーモアのスタイル（例えば、善意のユーモア対皮肉/シニシズム）の役割を考慮していない。
しかし、ユーモアのスタイル（例：善意のユーモアや楽しさ）と暗黒のスタイル（例：皮肉やシニシズム）を区別することは不可欠である。メタアナリシスでは、明るいスタイルは心の健康（楽観性、幸福感など）と正の相関があるのに対し、暗いスタイルはほとんどが負の相関があることが分かっています。また、ルールには例外が含まれるかもしれない。例えば、対話者間の肯定的な社会的相互作用に基づいてはならないもの（例えば、皮肉）もあるだろう。医療において、特にHCPがダーク・ユーモアを使うことの妥当性は、HCPの対処（例：問題のある患者への対処）、チームの絆や同一性の醸成に役立つ一方で、長期的には医療の非人間性やHCPの士気の低下（例：偏見や障壁の形成）を招く恐れがあることから、長年にわたり両義的テーマとなってきた。このように、暗いユーモアは「機能的な省略表現」であるが、全体としては不適応であると結論づける著者もいる。
さらに、ダーク・ユーモアをどのように定義するかによって、ダーク・ユーモアの使い方の適切さが異なることも研究で示されています。例えば、皮肉やシニシズムが人を貶めることを目的としているのに対し、絞首台のユーモアは悲劇的な出来事やその症状（例：死、痛み）を貶めることを目的としており、絞首台のユーモアは受け入れられる対処リソースとなっています。さらに、104人の看護師を対象とした最近の研究では、攻撃的ユーモア（他人を犠牲にするユーモア）は精神的健康と負の相関があるのに対し、自己卑下的ユーモア（自分を犠牲にするユーモア）は正の相関があることが示されています。したがって、医療におけるユーモアスタイルを探求する研究者は、ダーク・ユーモアを慎重に定義し、特定のダーク・スタイルを区別する必要がある。しかし、医療におけるユーモアスタイルに関する文献はまだ少なく、ましてやRuchらのComic Style Markers（CSM）のように、異なる明るいスタイルと暗いスタイルを区別する確立したユーモアスタイルの枠組みを使用した研究はほとんどないのが現状です。CSMは、fun（気さくなからかい）、wit（巧妙で自然な言葉遊び）、benevolent humor（弱点やミスに対して寛容で優しい見方）、nonsense（論理的境界を越える）、irony（内部の人にしか理解できない本心とは逆の発言）、satire（不十分な点を批判して改善しようとする）、sarcasm（批判、辛口発言）およびcynicism（道徳や偽善を疑うコメント）から構成されています。
The Current study
前節では、MAのリソースとしてのユーモアの潜在的価値を強調しただけでなく、ユーモアを成功させるための条件や、ユーモアスタイルの役割の関連性を強調したので、本研究では、以下の3つの主要目的のために、日常の仕事と教育におけるMAのユーモア活用を調査する。(a) MAが日常業務をうまくこなすためのリソースとして、MAがユーモアを利用する際に認識する機能 (b) MAにとってユーモアが価値あるものとなるために認識する条件 (c) CSMモデルで示される様々なユーモア・スタイルの役割。
Method
MAが仕事や教育に果たすユーモアの役割に関する研究はこれまでなく、MAが日常的にユーモアを使う場面（ユーモラスな状況の実例）に近い質的インタビューデータを収集し、ユーモアという概念の生態学的妥当性を確認する探索的アプローチを主に適用しました。の生態学的妥当性を確認することができました。
Recruitment and Sample
本調査は、ドイツのMAを対象にドイツ国内で実施されました。対象者は、現在MAとして働いている人（フルタイムまたはフルタイム換算で75％以上）で、少なくとも1年の実務経験がある人です。また、MAのVET（職業教育訓練）におけるユーモアの機能を調査することも研究目的の一部であったため、MAの実習生や、以前または現在MAの実習生と一緒に働いている好意的なMAも募集しました。募集は2020年5月から9月まで、複数のチャネル（医院への問い合わせ、個人的なコンタクト、ソーシャルメディアなど）を通じて行いました。最終的に、医師の単一オフィスまたはグループオフィスで2～3名のチームで働く20～42歳のドイツ人MA14名にインタビューしました。精神科診療所で唯一のMAである1人と、外来医療センターで40人のMAのリーダーとして働く1人を除き、2人から10人のMAで構成されるチーム内で、またはグループオフィスで働く20～42歳のMAにインタビューしました。インタビューに答えてくれたのは全員女性でした。しかし、この職業は女性の割合が高いので、性別に関する本研究の結果は、この職業を代表するものとなるはずです。MAは、さまざまな医療分野（一般内科、整形外科、小児科など）で働いていた。少なくとも部分的には、COVID-19に起因するMAの勤務条件の変化がユーモアに影響する可能性をコントロールするために、MAの中に重度のCOVID-19患者を担当する者がいないことを確認した。12人の参加者は少なくとも3年間のMA業務経験を持っていましたが、2人の参加者はまだMA見習いで、いずれもVETの2年目でした。さらに経験豊富なMAのうち9人は、現在または少なくとも以前は実習生と一緒に働いていた。インタビュー開始時に、実習生が経験豊富なMAと同じ日常業務を行っていることを確認し、ユーモアに関する記述の比較可能性を確保しました。
Data Collection
募集した14名のMAにそれぞれ個別インタビューを実施（2020年7月～10月）。パンデミックによる集会の制限のため、インタビューは電話にて実施した。また、2名のMAには時間的な制約が大きかったため、インタビューへの回答を書面でいただいた。
すべての参加者は、データのプライバシーに関する情報を提供され、データの収集と処理に書面で同意した。インタビューはドイツ語で行われ（一部の引用は筆者が英語に翻訳）、ウォームアップ質問（例：仕事内容や労働環境など）を含めて平均90分かかった。すべてのインタビューは、「日常業務におけるユーモアの役割とMAの社内研修」をメインテーマとするインタビューガイドラインに沿って、半ば標準的に行われました。質問項目は、標準的なものもありますが（下記参照）、その過程や内容に応じて、個別に質問しました。また、インタビューの過程や内容に応じて、個別の質問を行いました（例：MAが特定のユーモラスな状況について非常に感情的に話した場合は、フォローアップの質問をする）。必須の質問は以下の通りです（英語に翻訳）。
- 普段の仕事の中で、ユーモラスな場面を教えて。いくつか例を！
- 明日、診療所で新しいMAがVETを始めます。ユーモアの使い方についてどんなアドバイスをする？
- MAとしての活動で、ユーモアはどのような役割を担っている？
このように、半ば標準化された方法でインタビューを行うことで、（a）インタビュー間の比較可能性を高めると同時に、（b）MAがよりユーモラスな状況を共有する動機付けとなるような個別の要望を出すことができました。電話インタビューは、アシスタントがテープ起こしのルール（逐語的に書き起こし、インタビュー中にMAが笑ったり、くすくす笑ったりした場合はメモする等）に従って録音し、テープ起こしを行いました。さらに、インタビューに答えてくれた人のうち4人は、職場でユーモアが起こった状況を日記に書きました。さらに、インタビュー参加者のうち4人は、職場でユーモアが起こった状況を2週間にわたり日誌に記録した。これらの日記は これらの日記は、インタビューと同じように分析するための追加データとして活用されました。
Data Analysis
本研究の意図は、探索的（具体的な機能・条件の探索）かつ理論駆動的（Ruch et al., 2018のCSMの適用）であるため、帰納的（＝データ駆動的）かつ演繹的（＝理論駆動的）なコーディングを組み合わせた定性的内容分析でデータ分析を行った。特に、Schreier（2012）の変数指向アプローチに従った。このアプローチは、コードの頻度や重複を分析することで、（a）MAのユーモア使用の機能および条件に関する定性的洞察を得るだけでなく、（b）それぞれの関連性や、ユーモア機能とユーモアスタイルの関連性に関する証拠も得ることができるものであった。分析には、MAXQDAというソフトを使用しました。
データ分析のプロセスは、6つのステップで行われました。まず、MAの日常業務におけるユーモアの役割について全体的な印象をつかむために、すべてのインタビューに目を通しました。次に、「ユーモアの機能」と「ユーモアの成功の条件」という2つのメインコードを演繹的に作成し、データ中に新しい明確なユーモアの機能・条件が見つかるたびに、サブコードを帰納的に作成しました。機能／条件は、MAが名付けたものか（例：MA#5「ユーモアは不安を軽減する」）、間接的に現れたものです（例：MAが患者の前でユーモアを用いて不安を軽減したと話す、MAの仕事の局面に対処するために面接で自発的にユーモアを用いるなど）。また、既存のコードの下に、新たに出現した機能・条件を当てはめることで、より抽象度の高いコードとしました。さらに、次のステップでコーディングの決定を強要しないよう、その他・不明確なコードを作成した。また、ユーモアについては、共有ユーモア（会話中のユーモア発言）と想像ユーモア（MAの頭の中だけで起こるユーモア）の両方を分析しました。このコード化の過程で、2つのコーディングシステム（機能／表1、条件／表2）を作成しました。第三に、コーディングシステムの検証のために、心理学の学生を対象としたコーディングトライアルを2回実施しました。両システムとも、最初の評価の不一致を考慮したFunctionsの改訂を含め、高い評価者間信頼性（IRR；Functions: 機能：Fleiss’ Kappa = 0.77, z = 35.57, p < 0.001; 条件：Fleiss’ Kappa = 0.77, z = 35.57, p < 0.001）。条件：Fleiss’ Kappa = 0.88, z = 18.13, p < 0.001）。第四に、最終的に2つのコーディングシステムを用いてデータをコーディングした。ユーモア機能／条件を含む各セグメントは、それぞれのシステムの1つのサブコードにのみ専用されました。
第五に、比較的抽象度が低く、日常行動に近い CSM の記述を用いて、ユーモア（コミック）のスタイル（＝スタイル） のコーディングシステムを演繹的に作成し、さらに各機能セグメントについて、その有力なコミックスタイルを分析・コ ード化した。スタイルが不明確な場合は、Unclear とした。このように検証された枠組みを適用することで、MAの文脈、あるいは医療全般におけるユーモアの機能に対するコミックのスタイルの使用とその関連性に関する定性的知見を検証することを目的とした研究である。結果表では、CSMの因子構造とHCPに特化したCSMの適用に関する提案に基づいて、明るいスタイル（すなわち、善意のユーモア、楽しい）、暗いスタイル（すなわち、皮肉、シニシズム）、および両価的なMA固有のユーモアスタイル（すなわち、ナンセンス、ウィット、皮肉、風刺）に要約されることになる。この特定の文脈で両価的なカテゴリーを持つことは，これらのスタイルが正と負の効果を持ち，MAの日常業務において正の目的（例：コーピング，内集団の結束強化）にも負の目的（例：けなす）にも使用されうることを反映している。第六に、MAXQDA の Code-Relations-Browser を用いて、Functions と Styles のコードの重複頻度を分析し、関係性とパターンを検討した。
Results
全 14 回のインタビューのメインコーディングの結果、674 のコード化されたセグメント（427＝機能 207＝条件、40＝その他／不明確）が得られました。全体として、すべてのインタビュー回答者が、ユーモアは日常業務においてポジティブかつ不可欠な側面であり（例：「ユーモアなしでは、この仕事を長く続けることはできない」MA#11、「ユーモアは生存に不可欠」MA#3）、患者の幸福だけでなくMAの業務満足、モチベーション、パフォーマンスを高めるかもしれないと述べています。また、「ユーモアがない」と回答した2名のMA、および「ユーモアがない」と回答した2名のMAは、それぞれ「職場の風通しが悪い」とも回答しています。しかし、状況や相手によっては、ユーモアはネガティブな結果をもたらす可能性もあり、成功するためには一定の条件が必要である。
Perceived Functions of MAs’ Use of Humor in their Everyday Work and Education
その結果、MAがユーモアを使うことで、15の機能が認識されることがわかりました（表1）。MAは MAは、ユーモアを、(a)MAチーム内（MAが一人の場合も含む）、(b)患者との間、(c)実習生（VET）との間で自発的に MAは、(a)MAチーム内（MAが一人の場合も含む）、(b)患者、(c)実習生（すなわちVET）に対するユーモアを自発的に区別している。
Humor in Situations within the Team
チーム状況について、MAがユーモアを利用する機能は7つあり（N=236）、そのうち5つはコーピング機能、2つはソーシャル機能であった。コーピングについては、日常業務全般（n=30、例：「ユーモアがあれば、この問題をうまく処理できる」-MA#2）あるいは特定の仕事の緊張に対処するためにユーモアを使用していました。患者の要求や欠点に対処するために、患者に知られずにユーモアを使う人が多かった（n=61；例：過度に要求する患者を「小さな吸血者」と呼ぶ-MA#4、医療トピックに関する間違った思い込みについて「主よ、天国から脳をお遣わしください」とコメントする-MA#11）。さらに、自分や同僚の欠点（n=40；忘れ物をしたときに「どうやら髪を整えることの方が重要らしい」- MA#2など）や衝突（n=29；休戦の合図としてカウンターの上にサンタクロースの人形を置く- MA#7など）に対処するためにユーモアを利用したと報告されました。また、MAが仕事量に対処するためにユーモアを使うこともありました（n=16）。例えば、練習を「コールセンター」に例えた（MA#12）、架空のヨガのポーズを取ってリラックスしたりする（MA#10）。
社会的機能については、MAがユーモアを用いてチームの結束力を高めている（n=45）。インジョークやランニングジョーク（例：おかしな言葉で話す）、同僚へのいたずら（例：臭いチーズをカウンターの下に隠す）などにより、「結束感」や「お互いの思い出」（MA#5）を作り出していたのです。一方、MAは上司（医師など）に対して、ユーモアを用いて階層を下げることを述べています（n＝15）。ユーモアは、それが二者間であれば、MAを上司と「同じ目線」に立たせる（MA#5）。しかし、この機能は、MAが上司とどちらかといえば「プロフェッショナル」（MA#9）な関係を持っているためか、MAの語りには比較的ほとんど現れませんでした。
Humor in Situations with Patients
患者（N=123）との場面では、MAのユーモアの使い方は4つの異なる機能を示していました。まず、病気や医療行為に対処するためにユーモアを用いるケース（N=40）です。例えば、足を骨折したとき（例：「とにかく、まだもう一本あるよね」-MA#14）、マンモグラフィー検査が不快だったとき（例：「装置（…）が、あなたを強く抱きしめたいと思っていると想像してみて」-MA#9）、MAは、患者をなだめたり身体の緊張を緩和したりして、患者との共同作業を円滑化するために、ユーモアを用いたと報告されています。次に、MAは、患者との関係を構築するためにユーモアを用いていると報告した（n=35）。例えば、患者の特徴（例：患者の血液サンプルとシャツの赤色を比較する-MA#2）や災難（例：保険証ではなくクレジットカードを差し出す患者に対し、”このカードは暗証番号も必要ですね！”とコメントするなど- MA#13）に、患者さんに個別にアプローチすることで、医療の世界に人間性を保ち、患者さんのコンプライアンスを向上させることができます。
第三に、MAは、自分自身や仕事上の欠点に関して面目を保つためにユーモアを用いている（n = 26）。MAは、例えば、自分自身の災難についてコメントしています（例：物を落としたとき、「上に落ちなかったのが幸いだった。MA#10）、機器の故障（例：”The computer needs some cuddles”- MA#7）のように、顔色をうかがうことで、波風を立てず、患者さんが不満を抱くことを防いでいます。第四に、MAはユーモアを用いて患者を教育・説得していました（例：医師が勧める特定のタイプの介入を開始する、n=22）。また、MAは、医療問題に対する間違った思い込みをユーモラスに説明しました（例：高齢の患者に病院に行くよう説得する。患者さんの不始末を指摘する）。（例：男性患者さんが他の男性患者さんの近くに立っているのを注意する。この人がご主人でないなら、少し離れてくださいと声をかける）。
Humor in Situations with Apprentices (i.e., in VET)
実習生との VET 特有の状況は、患者やチームとの状況よりも頻度が少なかった。
これはおそらく、(a)5人のインタビュー対象者が実習生と働いたことがないこと、(b)実習生のユーモアについて語るには回顧が必要であるためと思われます。それでも、MAのユーモア活用には4つの機能があることが明らかになりました。第一に、ユーモアは実習生の不安を取り除き、励ますために使われている（n=19）。特に、ユーモアによって、実習生の失敗に対する不安を取り除き（例：固すぎる包帯に対して「少なくとも、その包帯は一日持つはずだ」- MA#13）、実習生の不安を軽減し、学習を継続するように促しました。しかし、半数が、実習中にベテランMAが実習生を助けるのではなく、「実習生の失敗をからかった」（MA#3）と答えています。次に、MAは、実習生を実習チームに統合するためにユーモアを用いていると述べている（n=19）。例えば、ちょっとしたイタズラやからかい（例：免許証をなくした実習生をからかう-MA#7）、実習生をチームの内輪に組み込む（例：自分のミスを皮肉る内輪-MA#2）ことにより、チームメンバーとして評価されているという感覚を与え、実習生との信頼関係を確立している。
Conditions of MAs’ successful Use of Humor
どのインタビュイーも、ユーモアの使用を成功させるには、対話者の否定的な反応を防ぎ、意図した結果の確率を高めるために特定の条件が必要であると強調している。例えば、笑い、にやにや笑い、長い顔をする代わりに個人情報を開示する、MAのユーモアを無視したり批判したりするなどの反応です）。つまり、ユーモアをうまく使うための6つの条件が浮かび上がったのです（表2）。まず、MAとその対談相手（例：患者、同僚）が（肯定的な）社会的基盤を持つこと（n=62）。相手の「経験や考え方」（MA#11）、特に「ユーモアのタイプ」（MA#4）を知ることで、ユーモアの成功確率が高まる。さらに、「相性がいい」（MA#8）ことは、相手を知ること以上に重要なことである。次に、ユーモラスな状況に関わる全員が、ユーモラスな気分（ユーモラスに接する気分、n=48）であることが重要であることが強調されました。患者との場面では、感情的になりやすい状況（例：熱性けいれんにより子どもを失うことへの恐怖（MA#14）、希望の薬がもらえないことへの怒り（MA#4））では、ユーモアを用いないことが強調されています。一方、チーム・ユーモアについては、「ユーモアを広めるには、従業員が幸せでなければならない」（MA#12）、たとえば、感謝や自律といった基本的欲求が満たされていること（MA#2）などが挙げられています。
第三に、MAは、ユーモアが適切かどうかを判断するために、社会的感受性（n=35；「直感」-MA4名、「機転」-MA#9名）の重要性を強調しました。これには、表情（例：笑顔、アイコンタクト）や姿勢（例：オープンで親しみやすい）など、言語的・非言語的な「シグナル」（MA#9）を感知することや、対話者のニーズや感情認知に共感して、相手がユーモラスな気分になっているかどうかを判断することが含まれます。第四に、MAには十分な時間と相互作用が必要である（n＝25）。急性期やストレスフルな状況」（MA#14）ではユーモアが不足するため、「チームミーティングの最後に5分」（MA#5）や「息抜き」など、「（ユーモアを）保つ」（MA#4）ための休憩が必要なのだそうです。また、MAが一人で仕事をする場面（患者ファイルの整理など）や、患者さんと電話で話す場面などでは、ユーモアを発揮する機会が少なく、少なくとも社会的な交流が必要で、ユーモラスなアイデアや考えが見られると思われます。第五に、MAがユーモアを使うには、段階を踏む必要があるということです（n = 19）。MAは、まず「ジョーク集を出す前に、状況を確認する」（MA#13）、「相手の行動を待つ」（MA#5）とアドバイスしています。MAは、まず世間話（例：「お帰りなさいませ」- MA#5）から始め、相手が饒舌であれば「盛り上げて」（MA#9）、「面白いコメントで滑り込ませる」（MA#10）ことが多いそうです。6つ目は、MAはユーモアを使うとき、表情（例：笑顔、ウインク、目を大きく開ける）や声の高さ（例：「余計にナイーブ」「大げさ」に聞こえる-MA#2）など、非言語コミュニケーションを合わせること（n=18）です。例えば、MA#13は、相手が「真面目な顔で（中略）全く真顔で」ユーモアを伝えるので、皮肉が通じないという状況を2つ挙げています。
The Occurrence of humor style
全体として、MA は 8 つの CSM をすべて使用していた。この研究ではMAはgallows humorを典型的に使用していたので、追加することにした。2つのCSMを含む明るいユーモア（善意、面白さ）と暗いユーモア（皮肉、冷笑）は比較的バランスよく出現し（n light = 133 vs n dark = 103）、両価的スタイルは、このカテゴリーに5つのスタイル（ウィット、ノンセンス、皮肉、風刺、絞首台）があることを考えると比較的少ない（n = 109）ことがわかりました。しかし、ユーモア・スタイルの頻度は、対話者のタイプによって異なっていました。例えば、MAはチーム内で46%の場面でダークユーモアを用いていたが、患者や実習生に対してはダークユーモアが少なかった（9%/14%）。
また、ユーモア機能によって、各スタイルの例数が異なることが分かりました。
チーム内で、例えば、患者の要求や欠点に対処するとき、チームの対立や意見の相違に対処するとき、MAは暗いユーモアが50％以上使用され、欠点への対処では、ライト・ユーモアとダーク・ユーモアが同程度に使用された。2人のMAが、チーム状況におけるダークユーモア（主に皮肉）を「ポジティブな」（MA#10）あるいは「良性の」（MA#4）皮肉として表現している。
– 少なくとも彼らの視点からは、相手はそれを「理解」し、「そういう意味ではない」（MA#4）ことがわかるからである。患者との関係では、患者への対処と患者への教育・説得の場面で、MAは両義的な表現を多く使っていました（対処＝58％、特にウィットと絞首台ユーモア、教育＝59％、特に風刺）。一方、自分自身や仕事の欠点を指摘するときは、軽いユーモアが主流でした（77％、特に慈悲深いユーモア）。さらに、実習生の不安を取り除くとき、実習生をチームに組み込むときは、軽いユーモアが優勢であり（不安を取り除く＝69％、特に慈悲深いユーモア、組み込む＝71％、特に楽しい）、実習生の教育や説得のときは、両義的スタイルが優勢である（81％、特にウィットと風刺）。
特定のユーモアスタイルが優勢であったが、他のスタイルも比較的多く見られた（患者を助けるとき、両価的なスタイルが優勢であるが（58％）、軽いユーモアがそれに続く（42％））。
さらに、絶対コーディング頻度（a）は機能によって異なり、（b）はいくつかの機能（特に、実習生がいる状況）で相対的に低かったため、この知見を過大評価してはならない。
Discussions
インタビューは、MAが仕事と教育においてユーモアをどのように活用しているかについて、貴重な洞察を与えてくれた。
特に、（a）異なる状況（チーム内、患者との間、実習生との間）におけるMAのユーモア使用の明確な認識機能、（b）ユーモアが成功するための条件、（c）異なるユーモアスタイルの発生とユーモア機能との関係について洞察を与えるものであった。その結果、MAは仕事において幅広いユーモアの機能を認識していること、また、様々なユーモアスタイルを採用しており、より肯定的で励ますようなスタイルがより多く言及されていることが明らかとなった。しかし、状況に関する相互作用が顕著であり、すなわち、MAは、患者や実習生に対しては、明るいスタイル（特に慈悲深いユーモア）と両価的なスタイル（特にウィット）を主に使用すると述べている。一方、チーム内では、ダークユーモア（特に皮肉）を多用する。さらに MAは、ユーモアが成功し、目的を達成するために必要な条件をいくつか認識しています。ユーモアが患者や同僚との相互作用において成功し、その目的を達成するためには、いくつかの必須条件があるとMAは考えている。
Coping—Social—Educational: Functions of MAs’ Use of Humor are multifaceted
データ分析により、MAがユーモアを使うことで様々な機能を認識していることが明らかになりました。
例えば、MAはユーモアによって、（a）さまざまな仕事の緊張（患者の欠点、葛藤など）に対処し、（b）社会的結束や人間関係を促進し、（c）他人を教育し納得させる、といったことを行っていました。これは、文献分析で明らかにした医療におけるユーモアの3つの主要な機能とよく関連しています。しかし、この3大機能は、対話者のタイプによって、目的や結果が異なります。例えば、MAがチーム内でユーモアを使う場合、自分自身の負の感情の弁膜として使う（例：問題のある患者への怒りを吐き出す）のに対し、患者との場面では、患者がリラックスできるように（例：つらい治療のため）ユーモアを使うことが報告されています。さらに、社会的機能については、チームでは、ユーモアが結束を強めることを示唆し、患者との場面では、ユーモアが患者のコンプライアンスを向上させ、人間性を保つのに役立つと主張した。一方、実習生との場面では、ユーモアは実習生がチームの一員として評価されていることを実感させるのに役立つと指摘された。このように、3つの機能のいずれかに簡単に当てはめることができない事例もありました。例えば、自分自身や仕事上の欠点に直面したとき、MAはユーモアによってその欠点を緩和し（＝コーピング）、同時に良い印象を保つ（＝ソーシャル）ことができます。緩和ケアにおけるユーモアの研究では、尊厳の表現と呼ばれる同様の機能が確認されています。
さらに、「人の欠点（ミスや不幸など）への対処」というトピックが特に目立ちました。MAは、自分自身や患者、同僚の欠点に対処するためにユーモアを用いていると報告しています。MAは、自分自身や患者、同僚の欠点に対処するためにユーモアを用い、実習生が自分の欠点に対処するのを手助けしていると回答しています。しかし、インタビューしたMAの半数は、自身の実習中の失敗への対処について否定的な経験（例：経験豊富なMAにバカにされた）を報告しています。また、同僚のミスにもっとユーモラスに対処してほしいと願う人もいます。HCPのユーモア利用に関する文献では、人のミスや不幸に対処することが明確な機能（例えば、自分のミスを軽減する機能）であることはほとんどありません。したがって、MAは、長期的にポジティブなエラー文化を形成するために、同僚のミス、特に実習生のミスに対処する際に、慈悲深いユーモアの使用を増やすよう試みるべきである。
さらに、潜在的な想起バイアス（例えば、特定の状況を記憶し報告すること）にもかかわらず、コーディング頻度は、MAのユーモア使用の認識機能の関連性についていくつかの示唆を与えています。例えば、ユーモアは主にコーピング機能（N = 235）に使用され、次に社会的機能（N = 114）に使用され、教育的機能（N = 39）には最も使用されませんでした。また、VETの状況下でも、実習生を教育し納得させる機能に特化したセグメントは25％に過ぎず、75％のセグメントでユーモアは他の機能（例：励ましや社交）を果たしていることが分かりました。これらの知見は、医学教育におけるユーモアの機能および機能の関連性分布が類似している（例：ユーモアは学習を促進するが、同時に、より頻繁に、学生をリラックスさせる）ことを見出した過去の研究を支持するが、他方、特定の教育機能の関連性についての知見を追加するものである。全体として、MAのユーモア使用の機能は、HCPのユーモア使用の機能に関する文献（すなわち、対処、社会的および教育的）を支持するが、さらなる機能（例えば、欠点への対処）および機能の潜在的関連性（すなわち、コーディング頻度）に関する新しい洞察も提供している。特に、実践面では、（a）ユーモアはどのような場面で役立つのか（例：患者をなだめるとき、実習生に教えるときなど）、（b）チーム内、患者との場面ごとに、ユーモア（フレーズ、言葉、行動など）の具体例を提示している。
Conditions of MAs’ successful Use of Humor – Social Competencies as Key?
データ分析の結果、MAは、ユーモアの負の結果を防ぎ（例：屈辱的）、ユーモアの成功を高める（例：ほっとする）ために、6つの明確な条件を強調していることがわかりました。医療におけるユーモアの成功条件に関する文献を見ると、最も頻繁にコード化された3つの条件は、文献分析中に見出した3つの主要条件、すなわち、肯定的な社会的基盤、高感情的状況の回避、HCPの社会的感受性をサポートしているように見えます。しかし、2番目の条件に関しては、MAは、患者との感情的な場面でのユーモアを避けるだけでなく、チーム内の場面では、一定の仕事満足度を持ち、ユーモアのある行動をとる気分の同僚にのみユーモアを用いることを述べています。残りの3つの条件は、これまでのHCPのユーモア利用に関する研究（ほとんどが非実証的研究）ではほとんど出てこないため、医療におけるユーモアの成功条件についてさらなる洞察を与えてくれる。Enough time and interactionsは、ユーモアの発生が労働条件（例：仕事量が少ない、頻繁に対面する）に依存することを示唆し、Going step by stepとMatching nonverbal communicationは、ユーモアの適用に関する具体的な行動アドバイスを与えている。 ユーモアを使う前にスモールトークをする、声の高さを合わせるなど）。
さらに、6つの条件を比較すると、そのうちの4つが相互に関連している可能性があるようです。社会的感度が高く、適切なコミュニケーション方法を知っていることは、丁寧なステップバイステップのアプローチを促進し、人々に対してポジティブな社会的基盤を築くことができるかもしれません。このことは、社会的能力のような共通のメタ条件を示唆している。実際、いくつかの心理学的研究により、社会的能力とユーモア・スタイルとの間に強固な相関関係があることが分かっています。しかし、因果関係を推論できる研究デザインはほとんどなく、ユーモアがユーモア成功（ユーモアスタイルとは無関係にポジティブな反応や結果をもたらすユーモア）として運用されることはない。したがって、特にHCPsにおける社会的能力とユーモアの成功の因果関係を調査するために、さらなる研究が必要である。
最後に、医療におけるユーモアのスタイルに関する文献によると、暗いユーモアは人を辱めたり落胆させたりすることがあるため、明るいユーモアが成功する条件となることが予想されます。しかし、今回のデータでは、明るいユーモアだけでなく、暗いユーモアがある状況でも条件が出現しています。このことは、明るいユーモアと暗いユーモアの両方が成功しない可能性があることを示唆しています。MAはどちらの場合にも特定の条件を確保する難しさに直面していることが示唆された。つまり、人×状況要因が考慮される必要がある。ユーモアはMAにとって大きな可能性を秘めていること、そしてユーモアの成功には社会的能力が重要な役割を果たすことを考慮すると、MAが自信を持って適切かつ有用な方法でユーモアを使えるようにするためには、ユーモアと社会的能力を組み合わせたトレーニングが有用であると考えられる。その結果、学習内容（例：患者を和ませるなどユーモアの応用可能性、感情検出など必須の社会的能力）および日常業務にうまく取り入れるための提案（例：仕事上のユーモア例、職場でのユーモア発生を可能にする上司への提案）が得られました。MAがユーモアに触れるには、MAの幸福度が必要であることを示唆したように、McGhee（2010）のトレーニングは、ポジティブなユーモア感覚を徐々に育み（＝潜在的な反応性を防ぐ）、最後に「ストレスの中でユーモアを見つける」（＝幸福度が低くてもユーモアを見つけることができる）ことを目指しており、特に適したアプローチと言えるかも知れません。例えば、Linge-Dahlらは最近、McGheeのアプローチに基づくユーモアワークショップによって、看護師の自己報告による苦痛レベルを改善し、気分を高揚させました。しかし、参加者の中には常にgelotophobia: ジェロートフォビア（＝笑われることを恐れる人）がいるかもしれないので、このようなプログラムを実際に実施することは慎重に行わなければならない。
MAs’ Use of Humor Styles is situation‑specific: Is Dark Humor justified?
頻度分析と重複分析の結果、ユーモアスタイルの報告数は、対話者のタイプ（例：チームでは、患者や実習生と話すよりも暗いスタイルが多い）と機能（例：患者とは、面目を保つための明るいスタイルが多く、患者を教育・説得するための両価的スタイルが多い）によって異なることが示された。このことは、MAが、おそらく意図的に、状況への適合性と成功の可能性に応じて、特定のユーモアスタイルの使用を選択していることを示唆しています（例：（新）患者にはあざといスタイルがより危険かもしれない、不安な実習生の恐怖心を軽減するには穏やかなユーモアが最も効果的かもしれないなど）。今後、MAがどのような暗黙の理論や過去の行動から得た学習経験をもとにスタイルを選択し、どのような認知過程を経てそのような決定を下すのか、あるいは他の説明（例えば、自分自身の好むユーモアスタイルに従うなど）が特定のユーモアスタイルの使用を最もよく説明できるのかを検証することは興味深いことです。
さらに、チーム内の状況において、ダークユーモアの頻度が比較的高いことが目立ちました。特に、さまざまな緊張に対処するための皮肉が高い頻度で報告されていることに注目する必要があります（表1）。皮肉はネガティブな結果をもたらす可能性があるため、MAにはダークユーモアの使用を控えるよう勧めることができるかもしれません。例えば、同僚の欠点をあざける代わりに、風刺のようなより徳の高いユーモアのスタイルを適用して、その欠点を修正することができます。しかし、インタビューに応じた人々は、日常業務における皮肉のポジティブな特性（たとえば、蒸気を逃がすためのバルブ、チーム文化の一部）を強調し、それを「ポジティブ／良性の皮肉」とまで名付けていました（MA#4、MA#10）。このような結果は、インタビュー対象者がダークユーモアの短期的な結果（例えば、ほっとすること）しか認識しておらず、長期的な負の結果（例えば、非人間化、士気低下）を認識していないことが一つの理由かもしれません。
しかし、医療におけるユーモアのスタイルに関する実証研究はまだ少なく、また、本研究の結果から、MAがユーモアの活用に潜在的なメリットを感じていることが示唆されました。本研究の結果は、MAがチーム・コンテキストにおけるダーク・ユーモアの使用に潜在的な利点を見出すことを示唆しており、チーム・コンテキストにおけるダーク・ユーモアの利点を調査するさらなる研究が正当化されると思われる。また、ユーモアスタイルの出現頻度が機能によって異なることから、MAに最適なユーモアスタイルの組み合わせが存在する可能性が示唆されました（例：明るいユーモアを好むが、時折、暗いユーモアも使う）。ユーモアスタイルの組み合わせに関する既存の数少ない実証研究は、例えば、ポジティブなユーモアスタイルと一緒にダークなユーモアスタイルを使用しても、ダメージがない（少なくとも少ない）ことを示唆している。
Limitations and Future Directions
本研究は、MAのユーモア活用の可能性について新たな知見を提供するものであるが、方法論的な限界もある。
第一に、サンプルは（a）14名と（b）ドイツ人MAのみから構成されているため、発見の妥当性と一般化可能性は制限されます。-特にVET状況におけるユーモア機能については、2名の実習生のみが参加し、VET機能はわずかしかコード化できなかったためです。2020年3月以降、COVID-19の大流行がドイツの医療制度に大きな挑戦をしており（すなわち、MAの仕事量が増加している）、MAの募集は難しく、より大きなサンプルを集めるための障害となった。したがって、今後の研究では、新たに導き出した仮説（例：ユーモアの成功に不可欠な要因としての社会的能力、異なるユーモアスタイルの組み合わせの存在と利点）を、より大規模で多様なサンプルで検証する必要があります。さらに、a) 経験豊富なMAと見習いMAの割合が不均等であること、b) データ収集方法の違い（例：書面のみvs.口頭のみvs.口頭と日誌）により、結果に影響を与えた可能性があります（例えば、日誌をつけることで、ポジティブな気分を誘発し、特にポジティブなユーモアの事例を意識させることができたかもしれません）。
また、COVID-19のパンデミックはHCPのウェルビーイングに大きな影響を与え、職場でのユーモアの発生に影響を与えた可能性があるため（例えば、制御不能に対処するために暗いユーモアが増加した）、調査結果にバイアスがかかる可能性があります。また、COVID-19特有のユーモアの文言や事例（例：「咳一つで隔離されない」-MA#4）を除外することで、このバイアスの抑制を図ったが、それでも所見は影響を受けていると考えられる（例：皮肉などの暗いユーモアが増える）。さらに、すべてのインタビュー対象者が、ユーモアのネガティブな機能ではなく、ポジティブな機能について主に話しています。これは、サンプリングバイアス（ユーモアに対して肯定的な考えを持つMAのみ）、社会的望ましさ（反社会的な目的でユーモアを使うことを認めない）、MAの知覚バイアス（例えば、患者は病気とその病気に関するジョークをMAよりも重いと知覚しているが-MAに依存している-とにかく笑う）など異なる理由があるかも知れません。したがって、今後の研究では、例えば、患者および／またはMAの同僚に、MAのユーモアをどう受け止めているかをインタビューすることによって、MAのユーモア使用による潜在的な負の機能（例えば、誰かをけなすことによって自分の地位を高めるなど）を探索する必要があります。もちろん、本研究で用いた方法以外にも、成功したユーモアを運用する方法は存在します（例えば、ユーモラスな出来事を語るとき、あるいは患者とユーモラスなやりとりをするときの言語使用の分析、顔の表情の直接観察など）。
さらに、2つのコーディングシステムのIRRが高いにもかかわらず、ユーモアの機能と条件はそれぞれ相互に関連している可能性がある。例えば、ユーモアによるチームの結束は、仕事の緊張に対する相互の-ユーモラスな-対処を増加させるかもしれない。しかし、これらの因果関係は絶対的なものではなく、単一の機能を区別することで、ユーモアの多様な応用可能性を描き出すことができる。
Conclusion
異なる医療分野のMAを対象としたこの質的研究は、MAの日常業務や教育におけるユーモアの役割について重要な洞察を与えている。MAは、同僚、患者、実習生など様々な相手に対して、様々な対処的・社会的・教育的目的（緊張への対処、患者とのつながり、実習生の教育など）でユーモアを用いている。このことは、ユーモアがMAにとって多面的な資源であることを示唆している。さらに、ユーモアの利用を成功させるためには、特定の条件（例：MAの社会的感受性、対話者のユーモラスな雰囲気）が必要であり、異なるユーモアスタイル（例：患者の対処を助けるには軽いユーモア、自分の緊張に対処するには暗いユーモア）の状況特異的な有用性が示唆されました。これらの知見の一般化にはさらなる研究が必要ですが、本研究は、MAがユーモアを積極的に活用するための最初の枠組みを提供するとともに、医療および特にMAにおけるユーモアに関するさらなる研究のための様々なアプローチを提供するものです。
私見
場面を1)仲間内、2)患者有、3)実習生有で分けるのは実際的で確かに振り返ってみても違うように使っているかも。インタビューからコーディングっていつも書いてあるけど、よくわからないな～。
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